急性心肌梗死伴左主干病变及心源性休克是一种严重的致命的心脏急症，发病率和病死率分别为0.46%和55%～80%^[1]。单纯的内科保守治疗由于不能及时有效充分地进行血运重建，因此疗效往往不佳。血运重建可以及时有效地开通梗死相关冠状动脉，理论上疗效较好。然而，由于涉及无保护左主干病变，PCI治疗面临巨大的风险;从时间上来看，CABG治疗未必能够及时达到效果。因此，需要探索最佳的治疗方案，本病例是一个成功的尝试，现报道如下。
　　1资料与方法
　　患者，男，68岁，3年前无明显诱因出现阵发性烧灼样胸骨后疼痛，10～15 min/次，伴有胸闷，气短、大汗，本院诊断为“不稳定性心绞痛”，应用硝酸甘油后症状缓解。此后规律口服阿司匹林、消心痛，上述症状未再发作。入院前3 h无明显诱因出现上述症状，伴有烦躁不安、面色苍白，频繁恶心、呕吐，上腹胀痛，含服硝酸甘油上述症状未缓解。查体：P 54次/min，BP 64/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。面色苍白、皮肤湿冷。神志清，反应迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率：54次/min，律齐。心电图（图1A）：ST段 aVL导联上抬0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联下移0.1～0.3 mV，aVR导联上移0.2 mV。肌钙蛋白I 27.16 ng/mL。诊断：急性心肌梗死，考虑左主干病变，心源性休克。治疗：常规用药包括：肝素抗凝、可定调脂、多巴胺升压。抗血小板治疗：阿司匹林首剂量300 mg，维持量100 mg/d口服，波立维首剂量600 mg/d，维持量75 mg/d口服;术后常规应用替罗非班静点36 h。急诊冠状动脉造影：左主干末端至左前降支近段95%狭窄，见血栓影，血流TIMI 1级，左回旋支近段100%闭塞，考虑为慢性闭塞，血流TIMI 0级，右冠状动脉弥漫性病变，最窄处50%狭窄，可见侧枝循环向左回旋支供血，血流TIMI 3级（图2A）。决定行急诊PCI：送6FEBU3.5 指引导管至左冠开口，送Runthrough导丝通过病变处到达前降支远端，再送2.0 mm×15 mm迪马克球囊至前降支至左主干病变处，以12 atm×5″由远至近进行扩张3次，造影示左主干至前降支病变处残余狭窄80%，血流TIMI 2～3级，送乐普3.5 mm×36 mm支架不能通过病变处，送BMW导丝通过病变处，再送乐普3.5 mm×36 mm支架至左主干至前降支病变处，以16 atm×5″进行扩张，释放支架，造影示支架释放满意，无夹层及残余狭窄，血流TIMI 3级（图2B）。左回旋支病变暂不处理。结果：术后患者胸痛缓解，血压、心率恢复正常。心电图：6 h内aVL导联ST段回降，V3-6导联ST段回到基线（图1B）。

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