高血压是心血管疾病的最重要的危险因素，以控制高血压及其他心血管危险因素为切入点，开展社区心血管病健康管理和疾病控制，是遏制心血管病发生及死亡的根本策略和有效途径。所以如何管理好高血压病已成为各社区卫生服务机构日常工作的重点。工农路街道长通社区卫生服务站位于白银市北部，大部分居民以企业职工为多，文化水平较低，经济不太富裕，健康理念差。我服务站于2008年元月开始探索在本社区进行高血压细化管理，经过两年多的实践，医学论文发表取得了一定成效，可作为同道借鉴。
主要实践
1、实施心血管危险分层：高血压是心血管疾病最重要的危险因素，也是最适合社区疾病管理的病种之一。因此，既往都以高血压管理作为心血管疾病防治的切入点。然而，仅以血压水平作为管理依据不够全面。因为除了高血压以外，心血管疾病的发生还涉及其他常见的危险因素，如血脂异常、超重和肥胖、吸烟、糖尿病等。根据《中国高血压防治指南2005年修订版》，对管理的504例高血压患者重新进行心血管危险分层。分层的具体做法是：全面收集病史和体格检查资料，进行必要的实验室检查：血尿常规、血生化以及心电图。分层的结果是：低危252人，中危166人，高危86人，依次按三个月、两个月、一个月的随访制度进行随访。
2、实行“金字塔”式管理：充分利用社区居委会楼管员这一有利资源，发挥他们对各小区楼群位置和居民熟悉的优势，经过培训成为健康促进员。培训内容包括：怎样正确测量血压、何为正常血压和高血压、心血管病的危险因素、健康的生活方式等内容。形成由全科医师、健康促进员、健康志愿小组长依次组成的“金字塔”式管理。由1名全科医师管理5名健康促进员，1名健康促进员管理5名健康志愿小组长，1名健康志愿小组长管理5—10名患者。这样一名全科医师就能管理250名高血压患者，相比以前一名全科医师管理50名高血压患者，既增加了管理效率，又不会增加太大工作量。这里需要说明的是健康促进员不能代替全科医师，健康促进员是全科医师与患者之间地桥梁和纽带。
3、实行个体化患者干预：全科医师充分利用定期访视和患者就诊时的时间，根据每个患者的个体差异和药物依存性，对药物治疗方案及时进行调整。针对存在的危险因素，制定适合本人的干预措施。
4、提高患者自我管理意识：慢性病人地预防性干预和卫生保健活动有80%是由在社区和家里完成的。因此，病人及其家庭将不可避免地成为预防和管理慢性病地主要责任承担者。为此在健康促进员的组织下，由全科医师负责，以个人指导、自我管理小组活动或小讲课等形式，开展血压自我管理，提高患者对高血压疾病认识，增强防治意识，提高患者的药物依存性，加强家庭血压测量，使不良地生活方式得到改善。
5、鼓励患者不断完成小目标：做好慢病管理工作最好的方法就是制定小目标。先根据每个患者存在的不良生活方式和需要改善的问题，制定一个近期能够改善的目标，制定好目标以后，再将目标相同的分为一组，定期督促其完成。或不定期的由健康促进员组织，服务站负责开展达标竞赛，鼓励患者不断完成一个个健康小目标。
6、以电话为基础地疾病管理模式：电话方便、灵活、可操作性强。建立健康档案时详细记录每位患者的联系电话和详细地址，服务站也专门为每位医护人员制作了“居民健康联系卡”，作为名片发给每位居民，这样随时可以和患者沟通，患者有什么不适也可以随时打电话咨询全科医师，形成一种朋友式的关系，缩短患者和全科医师之间地距离，关系会更融洽。
取得成效
1、规范了社区高血压患者的管理 以前我们的高血压管理都是按分级进行随访，忽略了心血管疾病的危险因素，现按危险分层进行随访，更注重导致心血管疾病的很多危险因素，积极干预危险因素，按危险分层进行评估，按分层进行随访，根据危险因素制定个体化的治疗方案，收到了很好的效果。 
2、组建了一支高血压细化管理队伍目前已培养2名全科医师骨干，4名社区护士，培训10名健康促进员，鼓励发动25名健康志愿小组长，利用了社区可利用的卫生资源，形成了“金字塔”式的管理模式，增加了管理人数，提高了管理效率。
3、高血压控制率明显提高  目前我们管理高血压504例，其中男性269例，女性235例，平均年龄55岁，平均病程17年，如果按收缩压＜140mmHg,舒张压＜90mmHg以下作为控制目标，所管理的504例患者中，连续两次随访血压达标者162例，总的高血压控制率为32.1%，比我国人群高血压控制率6.1%有明显提高。
几点思考
1、充分利用社区居委会的作用 在平时的工作和生活中与居委会理顺关系，与领导和工作人员及时沟通，在高血压规范管理和其他公共卫生工作中得到大力支持。
2、注重团队合作精神 社区卫生工作是一项系统工程，要调动团队中每个人的积极性，充分发挥每个人的作用，经常培训协同合作理念，要有凝集力和集体意识。
3、重视人员培训 全科医师首先要参加省级全科医师转岗培训班，然后考取全国全科医师资格证，社区护士也要参加全科护士转岗培训，取得合格证书方可上岗。由全科医师对所选取的健康促进员要定期进行高血压基本知识培训。
   总之，社区细化管理高血压是应该长期坚持的系统工程，首先领导要重视，要有专门的团队持之以恒的工作，要对患者进行综合干预和评估，才能显现社区管理高血压的优势所在，使患者获益更大。

参考文献
〔1〕朱曼路，社区疾病管理教程〔M〕.北京：中国大百科全书出版社，2009:10-1
〔2〕刘力生，中国高血压防治指南（2005年修订版）〔M〕.卫生部心血管病防治研究中心，2005

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