【摘要】目的探讨改良Kugel补片无张力疝修补术的临床疗效。方法278例腹股沟疝患者，均使用改良Kugel补片行无张力疝修补术，观察手术时间、术后住院时间及术后并发症情况。结果全部患者切口一期愈合，平均手术时间（35±5）min，平均出院时间（4.1±0.7）d。术后切口疼痛19例，尿潴留7例，阴囊肿胀5例，经保守治疗后痊愈。所有患者无切口感染、阴囊血肿及切口皮下积液等。随访6～24个月无复发。结论改良Kugel补片无张力疝修补术具有操作方便、复发率低、术后恢复快及术后疼痛轻等特点，是治疗腹股沟疝的一种有效的手术方式。
　　【关键词】腹股沟疝；改良Kugel补片；疝修补术
　　腹股沟疝是普外科常见疾病之一，手术是治疗腹股沟疝唯一有效的方法。传统腹股沟疝修补术如Bassini法、McVay法、Halsted法等术后并发症多、复发率高，随着现代解剖学观点的发展和材料学的进步，无张力疝修补术治疗腹股沟疝已成为疝外科领域的金标准[1]。肌耻骨孔仅由一层薄薄的腹横筋膜覆盖，肌耻骨孔的存在及腹横筋膜缺陷是腹股沟疝发生的主要原因，改良Kugel补片利用肌耻骨孔这一解剖特点[2]，封闭整个肌耻骨孔，即腹膜前间隙修补，被认为是治疗腹股沟疝最符合生理、最彻底的修补方式，能最大程度的减少复发及并发症的发生。现回顾性分析278例使用改良Kugel补片行无张力疝修补术患者临床资料，报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2009年3月～2015年4月278例（297侧）腹股沟疝患者，其中男240例，女38例，平均年龄（56.7±10.3）岁。单侧腹股沟斜疝235例，双侧腹股沟斜疝19例，直疝15例，股疝9例。所有患者均为初发疝，均无合并影响统计学结果的其他疾病，患者自愿并签订手术知情同意书。
　　1.2方法
　　1.2.1材料选用美国公司生产的改良Kugel补片。
　　1.2.2手术方法硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，取左侧腹股沟上两横指平行切口，长4～5cm，逐层切开皮肤，皮下组织，浅筋膜，切开腹外斜肌腱膜前层，注意保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于内环处环形切开腹横筋膜，显露腹壁下动静脉，切开腹横筋膜后层，钝性游离腹膜前间隙，近内环处分开提睾肌，钝锐性交替分离疝囊，Bogros间隙和Retius间隙填塞纱布显露疝囊颈（颈肩技术），游离精索，将疝囊还纳腹腔（直疝则在分离出疝囊后，在疝囊和腹横筋膜交界处环形切开腹横筋膜），充分游离腹膜前间隙，精索腹壁化，将改良Kugel补片置入上述腹膜前间隙并充分展开，完整覆盖肌耻骨孔。关闭腹横筋膜，剪除多余固定带，若腹横筋膜缺损较大或极为薄弱，可放置上片，加强腹股沟管后壁，可吸收线缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织，皮内缝合切口，手术结束。
　　1.3术后处理切口敷料加压包扎，垫高阴囊，常规不使用抗生素，术后6h下床活动及进半流质饮食。
　　2结果
　　全部患者切口一期愈合，手术时间32～48min，平均手术时间（35±5）min，术后3～5d出院，平均出院时间（4.1±0.7）d。
　　术后切口疼痛19例，给予镇痛治疗，均可在2d缓解；尿潴留7例，均为老年男性患者合并有前列腺增生，给予盐酸坦索罗辛口服治疗，留置导尿2～3d，拔除尿管后恢复排尿功能；阴囊肿胀5例，抬高阴囊后均可自行吸收。所有患者无切口感染、阴囊血肿、睾丸炎、腹膜前血肿及切口皮下积液。278例均获随访，随访采用电话及门诊复查形式，随访6～24个月，所有患者无复发、无皮下脓肿及补片感染，无明显异物感，无慢性疼痛及神经痛发生。3讨论腹股沟疝在我国为常见病、多发病，随着疝外科技术的发展和认识的提高，腹横筋膜下腹膜前无张力修补术逐渐被业内认可并广泛采用[3]，其能够完全覆盖整个肌耻骨孔，可以将腹压对缺损区域处的冲击分散到整个补片上，进而防止腹股沟区疝（斜疝、直疝和股疝）的复发[4]。肌耻骨孔概念的提出是法国医师首先提出的，其为下腹前壁与骨盆相连处的卵圆形裂孔，其内无肌性结构，仅靠腹横筋膜承担腹腔内压力，为前腹壁最为薄弱的区域[5]。改良Kugel补片是从腹膜前间隙修补整个肌耻骨孔，这样可以完全覆盖斜疝、直疝和股疝的发生区域，既对潜在缺损进行了修补，又加强了腹横筋膜的力量，进而从根本上预防了疝再次复发，且同时对尚未发生疝的潜在缺损也进行了修补，可避免该区域内其他类型的腹股沟区疝。本组患者采用改良Kugel补片进行无张力修补均获成功，术后随访无复发病例，一定程度上印证该术式的可靠性，传统无张力疝修补手术术后慢性疼痛发生率高达15%[6]，改良Kugel补片置于腹膜前间隙，该间隙位于腹横筋膜与壁层腹膜之间，其内以结缔组织和脂肪组织为主，神经组织较少，疼痛感觉较轻[7]。本研究中术后切口疼痛19例，给予镇痛治疗，均可在2d缓解，无慢性疼痛发生。充分游离腹膜前间隙，将补片置入后完全覆盖肌耻骨孔是手术成功的关键，术中找到腹壁下血管，并作钝性分离，使腹膜与精索（子宫圆韧带）完全分离，Bogros间隙和Retius间隙填塞纱布显露疝囊颈（颈肩技术），分离出疝囊或横断疝囊颈，完成腹膜前间隙的游离。游离腹膜前间隙时动作要轻柔细致，避免损伤由闭孔动脉和腹壁下动脉在耻骨上至后方形成的“死亡冠”，引起大出血。疝囊的处理原则为高位游离不高位结扎，小疝囊直接游离后回纳，大疝囊横断后近端结扎回纳，远端旷置，本研究中术后阴囊肿胀5例，均为疝囊较大，局部粘连较重，术中分离困难造成局部组织破坏过多有关，抬高阴囊后均可自行吸收。尿潴留7例，均为老年男性患者合并有前列腺增生，给予盐酸坦索罗辛口服治疗，留置导尿管2～3d，并给予局部热敷，减轻膀胱括约肌痉挛，拔除导尿管后均恢复排尿功能。综上所述，肌耻骨孔是前腹壁最为薄弱区域，是腹股沟区疝产生的解剖学基础，应用改良Kugel补片在成人腹股沟疝无张力疝修补术中具有“全腹股沟区修补”的特点，对肌耻骨孔修补的同时从后方加强了腹横筋膜，理论上预防了腹股沟区疝的再次复发，充分游离腹膜前间隙，将补片置入后完全覆盖肌耻骨孔是手术成功的关键，使用改良Kugel补片行无张力疝修补术具有操作方便、复发率低、术后恢复快及术后疼痛轻等特点，值得在临床上推广应用。参考文献[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）.中国实用外科杂志，2014，52（6）：484-486.[2]DasariB，GrantL，IrwinT.Immediateandlong-termoutcomesofLichtensteinandKugelpatchoperationsforinguinalherniarepair.UlsterMedJ，2009，78（2）：115-118.[3]张润生.腹膜前腹股沟疝修补术74例.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2014，8[4]BrightE，ReddyVM，WallaceD，etal.Theincidenceandsuccessoftreatmentforseverechronicgroinpainafteropen，transabdominalpreperitoneal，andtotallyextraperitonealherniarepair.WorldJSurg，2010，34（4）：692-696.
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