【摘要】目的观察锁骨钩钢板在肩部创伤中的临床应用效果。方法21例移位锁骨远端骨折（NeerⅡ型）患者及13例肩锁关节脱位（TossyⅢ度）患者，均应用锁骨钩钢板治疗，观察临床效果。

　　结果34例均获随访，平均随访时间13个月。依据Karlsson标准评定术后功能，A级8例，B级24例，C级2例。结论锁骨钩钢板是治疗移位锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的一种较好手术方法。

　　【关键词】锁骨远端骨折；肩锁关节脱位；锁骨钩钢板

　　锁骨骨折约占全身骨折的2.60%～5.98%[1]，锁骨远端骨折占15%[2]；肩锁关节脱位占全身脱位的4.4%，约1/3为完全脱位。两种损伤临床上较常见，治疗方法较多，其中NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ度肩锁关节脱位多采用手术治疗[3]。本院应用锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ度肩锁关节脱位效果显著，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料选取2009年7月～2014年7月收治的21例移位锁骨远端骨折（NeerⅡ型）患者及13例肩锁关节脱位（TossyⅢ度）患者，其中男24例，女10例，年龄23～69岁，平均年龄42.2岁。跌伤18例，交通事故伤11例，其他伤5例。除2例肩锁关节脱位为陈旧伤外，其余均为新鲜闭合伤。患者均于入院4～7d施行切开复位锁骨钩钢板固定术。

　　1.2手术方法颈丛加臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高，头部转向健侧。自肩峰沿锁骨弧形切口，切开皮肤、皮下，显露锁骨远端及肩锁关节。清除血肿、嵌入关节内的软组织及半月软骨碎片。将已塑形的锁骨钩钢板尖端，于肩锁关节后沿肩峰内后缘插入至肩峰下后方，以持骨钳钳夹钢板和锁骨，复位骨折及肩锁关节。以螺钉将钢板固定于锁骨上，修复断裂的肩锁韧带。喙锁韧带完全断裂时取同侧掌长肌腱重建。术后颈腕吊带悬吊保护2周后，逐渐开始锻炼。

　　2结果

　　34例均获随访，随访时间3～18个月，平均随访时间13个

　　月。骨折均于6个月内愈合，复查X线无再脱位发生。其中26例患者有不同程度的患侧肩部疼痛，22例患侧肩部活动有响声，具体为：肩峰撞击症15例（44.1%）、肩峰下骨溶解11例（32.4%）、钢板周围骨折1例（2.9%）、再脱位1例（2.9%）、锁骨钩断裂1例（2.9%）、切口感染1例（2.9%），其中肩峰撞击症和肩峰下骨溶解是锁骨钩钢板术后最常见的并发症。依据Karlsson标准[4]评定术后功能、A级8例，B级24例，C级2例。

　　3讨论

　　3.1解剖基础肩锁关节由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成，关节内有纤维软骨盘。肩锁关节活动范围较小，约5～8°，其稳定性由三部分装置维持：①关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；②三角肌和斜方肌的腱性附着部分；③喙锁韧带。主要的稳定装置为喙锁韧带，当喙锁韧带断裂时，无论同时伴有关节囊或肩锁韧带断裂，均引起肩锁关节全脱位；单纯肩锁韧带断裂时，发生肩锁关节半脱位。锁骨是位于胸骨和肩峰之间的“S”形长骨，内1/3肥大呈管状，适合承受轴向的压力和拉力；外1/3扁平适合承受肌肉和韧带的牵拉。

　　3.2肩锁关节脱位与锁骨远端骨折的治疗方法及优缺点多数肩锁关节脱位与锁骨远端骨折保守治疗可以取得满意疗效，但对于TossyⅢ度肩锁关节脱位及有移位的锁骨远端骨折，保守治疗效果较差，并发症多，多数学者主张手术治疗[5，6]。目前临床运用较多的手术方式主要为经肩锁关节内进行的克氏针张力带固定、不经肩锁关节的喙锁间螺钉固定、锁骨远端切除等，效果均不十分理想[7]。这些术式术后不能进行早期患肩功能锻炼，不利于肩关节功能的恢复。克氏针张力带固定肩锁关节，限制了肩锁关节的微动，常引起关节僵硬和疼痛，克氏针容易出现滑移、松脱及穿透皮肤，使固定失败。喙锁间螺钉固定法技术要求高，有螺钉松脱及断钉危险，难于推广使用。锁骨远端切除虽可明显缓解术后患者疼痛，但易发生水平方向的前后不稳定[8]。

　　3.3锁骨钩钢板的特点及应用注意事项锁骨钩钢板的设计符合肩部的解剖及生理特点，通过杠杆样作用原理，分散应力，在锁骨远端产生持续稳定的压力，对锁骨远端骨折及肩锁关节脱位起间接复位及固定作用，利于喙锁韧带和肩锁韧带的修复；操作简单，固定可靠，不破坏肩锁关节，有效地避免了肩锁关节炎的发生；允许肩锁关节一定的微动，可以允许早期功能锻炼。随访运用锁骨钩钢板治疗的患者，术后肩关节功能恢复均达满意，内固定拆除后无肩锁关节半脱位。运用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折时应注意：①钢板有左右侧之分，复位的维持主要依靠杠杆作用，肩峰处骨折时不适用。②术中适当显露肩锁关节后侧，防止钢板钩部自肩锁关节钩入肩峰下、过于偏后及内侧，可有效防止创伤性关节炎及钢板松动、疼痛的发生[9]。③复位脱位及骨折后，肩锁韧带及喙锁韧带多能直接缝合。难以缝合时需重建喙锁韧带，尤其陈旧性肩锁关节脱位。④术中应根据患者的个体差异预弯钢板及锁骨钩。⑤骨折及脱位愈合后应取出锁骨钩钢板，本组病例均于术后4～6个月去除钢板。韩纲等[9]通过对取出的锁骨钩钢板观察后认为，锁骨钩钢板对肩关节的运动存在阻挡，认为取出钢板对改善肩关节功能有意义。本研究发现锁骨钩钢板在使用过程中有着较高的并发症发生率，但是分析并发症的发生原因，可以发现大部分的并发症是与钩钢板作用方式有关。从形成原因上分析，这些并发症的发生难以避免。在短期随访中，作者发现这些钩钢板特有的并发症绝大多数无严重临床不良后果。在取出锁骨钩钢板后，部分患者的肩峰下骨侵蚀在短时间内会消失或缩小；大多数患者的肩峰下撞击症不需要任何特殊治疗会自行缓解[10]。尽管近年来双Endobutton钢板具有创伤小、恢复快、无须二次手术取出等优点，能够显著减轻患者治疗过程的痛苦，在日常活动、肌力方面并无太大影响。但双Endobutton钢板适用于单纯性TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，对于合并有锁骨外端锚定点处骨折或骨质疏松明显的患者，有因局部微动而导致锁骨外端骨不连或发生纽扣钢板滑脱的风险，此时仍应考虑采用锁骨钩钢板治疗[11]。

　　总之，锁骨钩钢板特点仍较突出，骨钩钢板术后出现的并发症主要与钢板的设计特点有关，有些并发症是不可避免的，术中规范操作、钢板正确塑形及术后宣教等可减少并发症的发生。骨折脱位愈合后应尽早取出内固定物，锁骨钩钢板仍是治疗锁骨远端移位骨折和TossyⅢ度肩锁关节脱位的一种疗效较好的手术方法，仍值得推广应用。

　　参考文献

　　[1]PostacchiniF，GuminaS.Epideemiologyofclaviclefractures.JShoulderElbowSurg，2002，11（5）：452-456.

　　[2]冯传汉，郭世绂，黄公怡.肩关节外科学.天津：天津科学技术出版社，1996：52-63.

　　[3]GstettnerC，TauberM，HitzlW，etal.RockwoodtypeⅢacromioc?laviculardislocation：lavicular dislocation： surgical versus conservative treatment. J Shouldsr Elbow Surg， 2008， 17（17）：220-225. 

　　[4] McConnell AJ. Yoo DJ， Zdero R， et al. Methods of operative fixation of the acromio-clavicular joint： a biomechanical comparison. J Orthop Trauma， 2007， 21（4）：248-253. 

　　[5] Ejam S， Lind T， Falkenberg B. Surgical treatment of acute and chronic acromioclavicular dislocation Tossy type Ⅲ and V using the Hook plate. Acta Orthop Belg， 2008， 74（4）：441-445. 

　　[6] Nuchtern JV， Sellenschloh K， Bishop N， et al. Biomechanical evaluation of 3 stabilization methods on acromioclavicular joint dislocations. Am J Sports Med， 2013， 41（6）：1387-1394. 

　　[7]冯传汉，张铁良.临床骨科学.北京：人民卫生出版社，2004：728-729.

　　[8]吴其常，卞传华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的效疗分析.中华骨科杂志，2001，21（1）：30-32.

　　[9]夏世银.两种肩锁钩板的疗效观察.实用骨科杂志，2004，10（1）：62-63.

　　[10]吴晓明，高伟，李凡，等.锁骨钩钢板内固定术后并发症分析与防治对策中华骨科杂志，2012，32（4）：331-338.

　　[11]胡晓波，蒋电明，阳明明，等，双带袢纽扣钢板与锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效评价.中华创伤杂志，2014，30（10）：1009-1013.