【摘要】目的：研究和分析甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的分布规律及其相关因素。方法：回顾性分析笔者所在医院2013年8月-2015年2月收住入院并接受手术治疗的178例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，分析其颈清扫术后淋巴结转移的分布情况及与患者年龄、性别、肿瘤大小、原发灶包膜浸润等因素的相关性。结果：不同颈部分区转移淋巴结转移率比较差异有统计学意义（P<0.01），其中以Ⅵ区转移率最高，达51.30%。患者年龄大于45岁、伴多灶病变、Ⅵ区淋巴转移3枚以上及原发灶包膜浸润的患者其淋巴结转移率较高（P<0.05），进一步多因素Logistic回归分析结果表明，原发灶包膜浸润是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。结论：甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移多集中于Ⅵ区，其次是Ⅲ区，行颈清扫术时应着重清扫Ⅵ区；原发灶包膜浸润是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的独立危险因素，可作为临床上对患者是否施行预防性颈部淋巴结清扫术的辅助判断指标。
　　【关键词】甲状腺乳头状癌；淋巴结转移；分布规律
　　中图分类号R736文献标识码A文章编号1674-6805（2016）21-0004-03
　　【Abstract】Objective：Toanalyzethedistributionandrelatedfactorsofthecervicallymphnodemetastasesofthyroidpapillarycarcinoma.Method：Theclinicaldataof178casesofthyroidpapillarycarcinomapatientswhounderwentsurgeryinourhospitalfromAugust2013toFebruary2015werereviewedretrospectively.Thecorrelationbetweenthedistributionoflymphnodemetastasisandpatients’age，gender，tumorsize，primaryfocalcapsularinvasionwereanalyzed.Result：Theproportionoflymphnodemetastasesofdifferentpartitionhadstatisticallysignificantdifference（P<0.01）.InⅥzone，thetransferratewasthehighestto51.30%.Theratesoflymphnodemetastasesinpatientswhowereolderthan45years，withmultifocallesions，lymphnodemetastasesinⅥregionmorethanthreeandwithprimaryfocalcapsularinvasionwerehigher（P<0.05）.Moreover，multifactorialLogisticregressionanalysisresultsshowedthattheprimaryfocalcapsularinvasionofthyroidpapillarycarcinomawasaindependentriskfactorforcervicallymphnodemetastases（P<0.05）.Conclusion：ThecervicallymphnodemetastasesofthyroidpapillarycarcinomaismorefocusedontheⅥandⅢzone，soclinicalneckdissectionshallfocusoncleaningthesepartitionsespeciallytheⅥzone.Inaddition，primaryfocalcapsularinvasionastheindependentriskfactorforcervicallymphnodemetastasesofthyroidcarcinomacanbeaindicationtojudgewhetherlymphnodemetastasesexists.
　　【Keywords】Thyroidpapillarycarcinoma；Lymphnodemetastasis；Distributionregularity
　　近年来我国的甲状腺癌发病率明显上升，其中甲状腺乳头状癌是最常见的病理类型，虽然其恶性程度不高但早期淋巴结转移率较高，尤其转移至颈部淋巴结的可能性约为21%～90%[1-2]。而对于甲状腺癌根治术中的颈部淋巴结清扫范围以及是否实施常规或预防性颈清扫术一直是临床治疗争论的焦点。在此，对笔者所在医院甲状腺外科18个月内收治的甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，旨在为临床治疗提供理论基础和指导。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析笔者所在医院甲状腺外科2013年8月-2015年
　　2月收住院并行手术治疗的178例甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料，所选病例均由术后常规病理确诊为甲状腺乳头状癌。其中男74例，女104例，年龄19～69岁，平均（45.13±10.14）岁，单发病灶患者114例（64.04%），多发病灶患者64例（35.96%）。
　　1.2方法
　　研究对象入院后均行胸片、心电图、血生化等常规检查及甲状腺功能血检、颈部甲状腺彩色多普勒超声检查，排除伴有手术禁忌证如严重脏器功能衰竭、凝血功能障碍及高血压、糖尿病等慢性病控制不佳的患者。术中对所有切除标本行快速冰冻切片，病理提示甲状腺癌后，对其施行中央区淋巴结清扫术；如患者术前彩超提示颈侧区淋巴结转移或触诊可及肿大淋巴结，则行功能性颈清扫术。术中所有切除标本包括肿块及清扫的淋巴结行术后病理切片检查，就其病理报告分析颈部各分区淋巴结转移情况；筛选出可能与其相关的危险因素：患者年龄、性别、肿瘤直径、原发灶包膜浸润等进行相关性分析。其中颈淋巴结分区标准以1991年美国耳鼻喉头颈外科基金学会所制定的标准为依据[3]，即颏下和颌下淋巴结为Ⅰ区，颈内静脉淋巴结上组为Ⅱ区，颈内静脉淋巴结中组为Ⅲ区，颈内静脉淋巴结下组为Ⅳ区，颈后三角和锁骨上淋巴结为Ⅴ区，内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结为Ⅵ区，Ⅶ区为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。
　　1.3统计学处理
　　采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学处理及分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或KruskalWallis检验，筛选出有统计学意义的单因素进行多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1颈清扫术后各区淋巴结转移情况
　　术后病理检测颈清扫术中所得淋巴结，并就转移情况进行分区。178例甲状腺乳头状癌患者中共110例发生淋巴结转移（61.80%）；共检测淋巴结5352枚，其中未转移淋巴结4699枚，转移淋巴结653枚，各分区淋巴结计数及转移率显示，Ⅱ区转移64枚（9.80%），Ⅲ区转移152枚（23.28%），Ⅳ区转移99枚（15.16%），Ⅴ区转移3枚（0.46%），Ⅵ区转移335枚（51.30%），Ⅶ无转移淋巴结。不同颈部分区转移淋巴结转移率比较差异有统计学意义（H=134.264，P=0.000），见表1。
　　2.2相关危险因素对颈淋巴结转移的影响
　　将患者年龄、性别、有无多灶病变、肿瘤大小、Ⅵ区淋巴转移数及原发灶包膜是否浸润作为颈部淋巴结转移的相关临床病理因素，单因素方差分析显示，患者年龄大于45岁、多灶病变、Ⅵ区淋巴转移3枚以上及原发灶包膜浸润的患者其淋巴结转移率较高（P<0.05）。进一步就这4个因素对颈淋巴结转移情况的影响进行多因素Logistic回归分析结果显示，原发灶包膜浸润是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05），见表2、表3。
　　3讨论
　　甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的80%以上，属于分化型甲状腺癌，预后相对较好。越来越多的研究表明，颈淋巴结转移是影响甲状腺乳头状癌患者预后的重要因素[4]。国内外研究结果均显示，甲状腺乳头状癌患者早期的颈淋巴结转移率高达60%以上[5-7]。临床触诊及影像学辅助检查对甲状腺癌淋巴结转移的漏诊率仍相对较高，约有50%～80%的患者临床检查未及肿大淋巴结，但术后病理显示有淋巴结转移；术后证实有淋巴结转移的患者仅有约30%在术前检查中被发现异常肿大淋巴结。大部分研究认为，触诊可及或影像学检查颈淋巴结异常肿大的患者，其预后更差、复发率更高，最终影响其生存率[8-13]。另外约有7%～24.4%未接受预防性颈淋巴结清扫术的甲状腺乳头状癌患者术后出现淋巴结转移并接受二次手术[14]。相反，也有学者认为是否实施预防性颈淋巴结清扫与甲状腺乳头状癌患者的预后并无明显相关性[15-16]。
　　此次研究纳入的178例甲状腺乳头状癌患者经术后病理检查，共110例有颈部淋巴结转移，转移率达61.80%，与相关研究结果大致相符。进一步分析清扫淋巴结分区情况，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区分布率分别为9.80%、23.28%、15.16%、0.46%、51.30%，转移率在各分区差异有统计学意义（P<0.05），且Ⅵ区的转移率最高，这与大部分研究结果一致。因此，笔者建议在施行颈淋巴结清扫术时应着重针对Ⅵ区，其次是Ⅲ区。有临床病例报道及研究显示，颈清扫术后出现斜方肌瘫痪肩胛骨下垂者，较集中于接受Ⅱ区颈清扫术后的患者，其原因主要由于强力清扫造成Ⅱ区副神经损伤，因此有学者借鉴术中神经监测技术对喉返神经进行实时监测保护的经验，对副神经予以准确定位并保护[17]。笔者认为，无术中神经监测条件的术者可参考Ⅱ区淋巴结转移率相对较低的情况，适当减小对Ⅱ区的清扫力度。其次，笔者对可能影响颈淋巴结转移的临床病理因素：患者年龄、性别、有无多灶病变、肿瘤大小、Ⅵ区淋巴转移数、原发灶包膜是否浸润进行单因素方差分析后显示，年龄大于45岁、伴多灶病变、Ⅵ区淋巴转移3枚以上以及伴有原发灶包膜浸润对甲状腺癌患者颈部淋巴结转移有影响；对上述因素进一步Logistic回归分析结果表明，原发灶包膜浸润是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。因此术者可以对具有上述相关危险因素的患者进行预防性颈淋巴结清扫术。
　　综上所述，笔者认为甲状腺乳头状癌根治术行颈清扫术时应着重清扫Ⅵ区；原发灶包膜浸润是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的独立危险因素，可作为临床上对患者是否施行预防性颈部淋巴结清扫术的辅助判断指标。
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