摘要：冷冻治疗也有数千年的历史，骨肿瘤的冷冻治疗始于上世纪60年代，经过半个世纪的发展，积累了大量的经验，本文对骨肿瘤冷冻治疗的优势、冷冻技术的革新以及临床治疗效果进行综述。骶骨肿瘤一度被视为骨科手术禁区，冷冻治疗在骶骨肿瘤中的应用刚刚起步，本文对骶骨肿瘤的治疗现状及冷冻治疗的运用进展进行综述。

　　关键词：冷冻治疗；骶骨肿瘤；氩氦刀

　　冷冻治疗（冷冻手术或低温外科），也称Cryoablation（冷冻消融），是利用超低温选择性原位冷冻和摧毁病变组织的方法。英国医生JamesArnott于1845年用低至-24°C的冰盐水治疗溃疡性肿瘤，开创了近代冷冻治疗。1877年开始，空气、氧气、氢气和氦气被液化。1907年医生们使用-70°C的干冰治疗皮肤和浅表肿瘤。1950年起温度更低的液氮（-196°C）取代干冰成为主要的冷媒，被直接注入各种肿瘤进行治疗。1993年“氩氦刀”的问世代表着当代冷冻技术的最高水平。

　　冷冻对肿瘤的损伤机制分为立即损伤和延迟损伤[1]。立即损伤是指在冷冻和复温过程中对肿瘤细胞的直接损伤作用。延迟损伤是指肿瘤冷冻后局部微循环瘀滞及免疫效应。

　　1骨肿瘤冷冻治疗的发展

　　1.1冷冻治疗的优势Marcove等报道单纯肿瘤刮除术治疗骨巨细胞瘤的局部复发率较广泛性切除及刮除结合物理辅助治疗的要高，总结相关文献，单纯肿瘤刮除局部复发率高达40.8%，虽然瘤段切除术的复发率最低（9.1%），但瘤段切除意味着对缺损骨质需要进行重建，严重影响患者生活质量。因此对于良性骨肿瘤，局部刮除结合物理辅助治疗既能最大可能减少骨质缺损，又能降低局部复发。

　　1.2冷冻技术的革新最早的针对骨肿瘤的冷冻治疗技术是由Marcove等于1964年提出-直接倾注技术和液氮探针技术。由于液氮设备欠缺准确性，使用不方便，冷冻治疗技术一度停滞不前。冷冻治疗的真正突破是在1993年，美国的ENDOCARE公司基于“焦耳—汤姆逊”原理研制出低温手术系统。它以氩气作为冷媒，氦气作为热媒，冷媒和热媒循环在刀尖急速膨胀，可在50s内冷冻病变组织和至-140℃，又可迅速解冻并升温至45℃，使肿瘤细胞发生裂解死亡。而反复冷冻加温又可进一步摧毁肿瘤细胞。1999年南方医科大学珠江医院张积仁教授在亚洲首次引入该系统，并命名为“氩氦刀”。

　　1.3骨肿瘤冷冻治疗临床疗效在氩氦刀发明之前，绝大部分医师使用的是液氮直接倾注技术，对于良性肿瘤的局部控制和转移瘤疼痛缓解均有良好效果。上世纪90年代后临床医生逐渐开始使用氩氦刀，LimCT等[2]利用手术结合氩氦刀治疗了24原发性骨肿瘤（平均随访18.7±13.4月），均无复发。国内氩氦刀辅助手术治疗骨肿瘤的报道较少，陈国奋等[3]治疗了3例骨巨细胞瘤患者，开窗后利用氩氦刀将瘤体冷冻后彻底刮除，有效减少术中出血。术后随访4月无复发。李海波等[4]对34例骨肿瘤患者进行冷冻消融，他们对13例冷冻术后的组织再次进行活检，靶区边缘肿瘤细胞存活3例，其余均为坏死组织。这提示冷冻消融对于肿瘤局部控制有较好效果。

　　2冷冻治疗为骶骨肿瘤的治疗提供了新思路

　　2.1骶骨的组织学及解剖学特点骶骨属于软骨内化骨,在发育过程中,骶骨椎体及附件成分的骨化中心一般于5~6个月出现,3~6岁闭合。因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃,成为骨源性肿瘤的好发部位。同时骶骨作为脊柱的一部分,发育过程中包绕脊索,因此它也是脊索瘤及神经源性肿瘤的好发部位。

　　骶骨位于L5椎体下方和双侧髂骨之间的深部,解剖复杂,骶骨的腹面有许多重要的解剖结构，包括髂总动脉、髂内动脉和静脉、腰骶干、闭孔神经以及直肠和乙状结肠等。腰骶干支配着盆腔脏器和双下肢。胫神经和腓总神经由S2、3神经组成,膀胱与肛门括约肌由S2~4神经发出的阴部神经和骶部的交感、副交感神经共同支配。骶骨腹面的血管神经在髂骨弓状线延伸段水平非常贴近骶骨，因此在行骶骨肿瘤切除时非常容易损伤血管神经。

　　2.2骶骨肿瘤是临床上一个棘手的问题郭卫等[5]报道了北京大学人民医院445例骶骨肿瘤，常见的有脊索瘤，神经源性肿瘤，骨巨细胞瘤。骶骨肿瘤早期症状隐匿，大多是在体检时意外发现，或是出现了晚期症状如膀胱、直肠功能障碍才来就诊[6]，发现时肿瘤往往生长巨大，骶骨肿瘤手术范围大，出血多，术后并发症高，容易复发，骶骨肿瘤在临床上是一个棘手的问题。

　　2.2.1骶神经根的保护骶骨肿瘤切除有时不可避免要牺牲骶神经，损伤的平面及范围直接关乎术后行走能力，大小便及性功能。郭卫等[7]观察119例骶骨肿瘤术后发现,仅保留S1神经,术后无任何括约肌功能,无法行走;保留双侧S2神经,50%的患者可大部分保留两便的自主功能。认为术后括约肌的功能与保留神经根的数量直接相关。Todd等[8]研究81例骶骨切除术后患者的直肠和膀胱的功能,保留双侧S1、S2神经及单侧S3神经者有正常括约肌和膀胱功能的分别为67%和60%。对于良性肿瘤而言，若肿瘤侵及高位骶神经，应尽可能保留神经根；对于交界性肿瘤，若对术后辅助放化疗敏感的，则应尽量保留骶神经。

　　2.2.2手术中出血的控制出血是骶骨肿瘤切除术的另外一个棘手问题，其解剖学原因[9]是：①骶骨的血供丰富,来自双侧的髂内动脉和骶中动脉,期间有广泛的吻合支并与臀上动脉吻合,其伴行静脉形成骶前静脉丛。②肿瘤供血血管增生、增粗,内部与周围血管池形成,吻合支及静脉血管分布广泛。③肿瘤部位与大血管距离短,其供血血管和病变区血压高,损伤后出血速度快。④髂总或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤的压迫而充血,操作中很容易破裂出血。骶骨肿瘤手术中大出血的报道并不少见，李国东等[10]报道了92例骶骨肿瘤手术围手术期的平均失血量为3000ml，最多者达12000ml。总体来说目前的预防出血措施效果并不理想。

　　2.3冷冻治疗在骶骨肿瘤手术中的运用进展广泛性切除是被认为是骶骨肿瘤的最佳治疗方式，但这也带来了骨盆环不稳定，术中出血多等诸多问题。冷冻治疗可以明显减少出血，降低复发率，但骶尾部有许多重要的解剖结构，有学者警告对骶尾部进行冷冻治疗有可能会损伤血管神经，因为早期的冷冻技术不能很好地控制冷冻范围，所以仅deVries[11]在1986年和Marcove等[12]在1994年的两例报道，所幸的是都没有出现血管神经损伤。

　　氩氦刀问世后，通过精确控制冷冻范围及冷冻时间，可以在不损伤脏器及神经的情况下对骶尾部肿瘤进行冷冻治疗。KollenderY等报道了14例骶尾部肿瘤，他们刮除肿瘤后利用氩氦刀冷冻瘤壁。术中失血200~1600ml，无感染、皮肤坏死及骨折等并发症，术后随访最长11年，2例（骨巨细胞瘤）复发。王飞等人在国内首先尝试运用氩氦刀治疗骶骨肿瘤，他们在显露瘤体后先将瘤体进行冷冻，待肿瘤结冰后完整切除。术中出血150~1200ml，平均650ml，术后无严重并发症，但缺少长期随访。

　　3展望

　　骶骨肿瘤的冷冻治疗是一个全新的领域，手术技术尚无公认的标准，现有的研究提示在骶骨肿瘤切除术辅助氩氦刀冷冻治疗效果良好，可明显减少出血，减少复发，但是目前国内外的样本量很少，需要更多的后续研究积累样本，并通过长期随访获得令人信服的结论。氩氦刀在骶骨肿瘤中的运用还并不成熟，但为骶骨肿瘤的治疗提供了新的思路，值得期待。

　　参考文献：

　　[1]徐克成，牛市志，胡以则，等．肿瘤冷冻治疗学[M]．上海：上海科技教育出版社，2007：20-30.

　　[2]陈国奋，张会良，兰天，等.氩氦刀冷冻消融辅助治疗骨巨细胞瘤三例早期临床报道[J].中国骨与关节杂志，2012,3(1)：277-279.

　　[3]李海波，梁冰，方刚，等.经皮冷冻治疗难治性骨肿瘤疼痛的疗效观察[J].中国临床医生，2013,7(41):54-56.

　　[4]郭卫，李大森，唐顺，等.骶骨肿瘤的类型和临床特点[J].中国脊柱脊髓杂志，2010,5(20):380-384.

　　[5]郭卫,徐万鹏,杨荣利,等.骶骨肿瘤的手术治疗.中华外科杂志,2003,41:827-831

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