摘要：从1998年到现在我国城乡医疗保险制度不断完善，但是其中还存在一些问题。就参保而言我国城乡医疗保险还存在政府盲目追求新农合参合率，最需要补助的低收入者参与度低等问题。就有看病就医来说，我们依然存在看不起病的问题。同时，医疗保险制度设计也存在一些问题。

　　关键词：城乡医疗保险；新农合；问题

　　人的一生都离不开医疗保健，它是早期人力资本理论中重要的健康投资内容。就个人健康投资而言，医疗保健包括人们参加的医疗保险制度以及就医行为。前者是预防疾病风险的有力保障，后者是人们面临失去健康时所采取的一种必需措施，它可以给人们带来可见的效用和经济利益。我国实行的城乡医疗保险制度帮助我们更好的实现医疗保健，进一步解决群众看病贵看病难问题，也是促进社会公平正义，构建社会主义和谐社会的重要步骤。

　　一、我国医疗保险现状

　　我国的城乡医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险试点三个部分组成。不同类型的医疗保险制度都是依据人民的实际情况制定的，参保人员和缴费标准与政府补助标准各不相同。比如城镇职工基本医疗保险是针对有工作的人员设计的，政府不予以补贴，而新型农村合作医疗由各级财政依据本地区的情况进行补助。这些医保制度在一定程度上提高了人们看病就医的意识，减轻了人们的负担。

　　二、医疗保险制度存在的问题

　　（一）城乡医疗保险的参保问题

　　1.对于城镇居民，虽然我国的这三种医疗保险基本覆盖所有的百姓，但是还是有一些人不能够享受到政策的优惠，比如企业经营困难的职工，他们本该参加城镇职工医疗保险，但由于企业经营困难，他们的医疗保险被搁置下来，又因为他们也不符合城镇居民医疗保险的参保标准，也不能参加城镇居民医疗保险，医疗保险制度就无法惠及他们。

　　2.对于农村居民主要存在四个问题。第一，由户籍混乱带来的参合困难。有的农民虽然在本地有房，但在外地买房居住，因而参加外地的新农合而给本地政府工作带来困难。第二，有些政府盲目追求参合率带来的问题。每年政府会给各镇下达新农合参合率指标。就泸州市而言，各村为了达到参合标准，乡镇政府工作人员直接到基层给农民做工作，宣传成本较大。而且一些有工作的农民虽然已参加城镇职工医疗保险，但为了支持政府的工作还要再次交纳新农合费用，但一旦这类农民需要医疗费用补偿，往往只能享受一种保险的补助。还有一些农村小孩，不但要在学校的半强制下参加商业保险，还要在政府的半强制下“自愿”参加新型农村医疗。这让一些农民陷入了双重保险甚至是多重保险的境地。第三，由于很多农民外出务工造成的参合困难。基于四川省泸州市叙永县一些村的情况，由于外出务工农民在外地就医，异地医疗费用需暂由本人全额垫付，出院后将相关资料交所属医保经办机构才能申请报销，申报相对麻烦，而且起付标准相对较高、报销相对较低，所以外出务工农民的参与度不高。并且这些农户常年在外务工，给政府宣传工作带来了较大的困难。第四，低收入者参合率低。叙永县参合情况表明，叙永县北面（经济条件较好的马岭镇，江门镇等）的参合率高于叙永县南面（经济条件较差的两河镇，后山镇等）。这个可能是由于新农合以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗账户来支出，而经济困难的家庭小病常常采用拖的方式应对，大病即使可以报销一部分农民仍然负担不起，再加上他们的保险意识不强，所以参与度不高。

　　（二）看病难，看病贵的问题

　　1.三级医院，二级医院，一级医院的住院补偿依次递减起付线可以缓减大医院的压力，但是部分乡镇卫生院的条件没有跟上，难以解决人们看病的困难。一些乡镇卫生院以预防为主，帮人们进行疫苗接种和就诊一些小病，但不具备看大病的人才和设施，村卫生站条件更差。所以虽然一级医院以下卫生院、站等补贴最高，但是不能从根本上解决人们看病的困难。

　　2.从下图1可以显示，地区越发达的地方，新农合的人均筹资越多，这与当地人们的富裕程度和物价水平相关。但是总体来看，越发达的地方补偿受益人次占参加新农合人数的比例越高这不得不引发我们的思考。下图可以看出（补偿受益人次）/（参加新农合人数）>1 的地区有北京、上海、江苏、浙江、山东等较发达地，而（补偿受益人次）/（参加新农合人数）<1 的地区有内蒙古、甘肃、青海等相对较落后地区。可能有以下两个原因：一、较不发达地区的农民虽然参加了新农合，但看病就医的意识没有从根本上改。二、较不发达的地区宣传工作难以展开，难以充分让农民理解到新农合存在的意义以及利用的价值。

　　（三）医疗保险制度设计存在问题

　　1.三种医疗保险制度都采取了大病统筹的做法，而人们大病报销的住院费和医药用受到医院等级和可报销药品种类的限制。如有的重病人需要依靠输入营养等价格较贵的药品维持生命，但是营养液不在可报销药品范围内。又如有的病人的病只能在大型医院就医，而大型医院的报销比例最小。

　　2.城乡医疗保险工作涉及社会保障部门、民政部门、卫生部门等多个部门，可能造成工作重叠，效率降低，相互之间推卸责任等问题。

　　三、对策

　　首先要加快一卡通的普及，简化医疗报账的程序，使信息整合一体化，城乡一体化。同时将参保人员按生活状况划分等级，直接将一定的补贴费用按等级划入一卡通，切实兼顾老百姓的小病，预防大病。其次要完善医疗保险制度，可以依据实际情况改部分自愿参保为强制参保，保障偏远地区人民的利益。其实这些都是知易行难的问题，还需要决策者综合各方面因素协调各方的利益来不断完善医疗保障体系。可喜的是近年来，从增加报销药品的范围到即将实行大病补充保险，我国社会医疗保险制度不断完善，相信随着医保改革的不断深化，这些问题能得到解决。（作者单位：西南财经大学）

　　参考文献

　　[1]王俊华.城乡基本医疗保险制度衔接模式比较研究[J].苏州大学学报，2003（06）：21-24

　　[2]张岚，付亮，郭文博.四川省医疗保险费用支付方式现状分析[J].中国卫生事业管理，2011（09）：667-669

　　[3]谷银丽.四川省医疗保险异地就医管理中目前存在的问题和解决办法[J].医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛之十二，2012（09）：108-117

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