【摘  要】总结1例术后双侧骨股头坏死并发肺栓塞的抢救配合及护理体会，认为肺栓塞患者一旦发生晕厥，应立即行心肺复苏，以确保有效的循环和呼吸，尽早溶栓，改善临床症状。积极的抢救、熟练的配合、良好的护理是此患者康复的关键，同时术后早期生命体征的监测、并发症的预防、合理饮食、适当活动及休息对预防肺栓塞的发生也是很重要的。  

【关键词】 双侧骨股头坏死　肺栓塞　抢救　护理 

 

        肺栓塞是指内源性栓子阻塞肺动脉或其分支使相应肺组织血流供给减少或中断，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征［1］。通常表现为晕厥、呼吸困难及气促、胸痛、咯血及右心衰致低氧血症引起的代谢性酸中毒等。主要治疗以溶栓、抗凝、抗休克、抗感染及维持水、电解质、酸碱平衡等综合治疗为主。我于2010年3月在广州中医药大学附属第一医院进修学习成功抢救治愈1例双侧股骨头坏死术后并发肺栓塞的患者，现报告如下。 

        1　临床资料 

        简要病史及检查  严秉珂，男，33岁入院日期：2010年3月1日 10：05 主诉：左髋酸痛1月余。现病史：缘患者于1.5月前开始出现左髋，膝关节酸痛，上下楼梯活动尤甚。曾到广州越秀正骨医院，广东省中医院诊治，予以外敷药物及针灸治疗，症状有所缓解。后行MR检查显示“双侧股骨头坏死”。遂到我院门诊就诊，建议患者入院进一步诊疗。近日患者症状有所加重，遂入院。入院症见：神清，精神可，左髋部酸痛，左膝部疼痛不明显，无发热恶寒，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。既往史：既往体健。否认高血压，冠心病，糖尿病等慢性病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤，中毒史，否认输血史。过敏史：有青霉素过敏史。其他情况：出生于原籍，未到过疫区，否论疫水接触史，无激素应用史，无吸烟嗜好，平素有较多应酬饮酒史，每次白洒，洋酒2两。已婚未育，父母体健，否认家族遗传病史。体格检查：T36.2 C，P75次/分，R20次/分，BP110/60mmhg。神清，精神可，步态基本正常，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，肝脾及双肾正常区无叩击痛。肠鸣音正常。双上肢无畸形。脊柱生理曲度正常，双上肢无特殊，髋部情况见专科检查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。患者于3/3行手术,术后第8天(11/3)出现右胸痛,经对症处理后缓解。昨始右胸痛加重是，呼吸急促，伴咯血，3月15日晨右侧胸痛进一步加重，无咯血。急查CTPA提示双侧肺动脉血栓栓塞，右侧主干为甚，3月16日上午11：45分患者突然出现呼吸困难症状加重，伴胸闷胸痛，咯血咯痰，量一般，色鲜红，大汗出，立即进行抢救，行经鼻气管插管，接呼吸机辅助通气并给予爱通立溶栓治疗。后用低分子肝素及华法林抗凝治疗。经治疗后患者病情好转，已撤除气管插管及呼吸机，目前患者已无胸闷胸痛，无气促咳嗽，INT已达标，2010—3—30胸部CT增强+肺动脉造影示：肺动脉栓塞治疗，双下肺动脉基本复通，右肺动脉主干栓塞亦较前明显好转，左下肺炎症均较前好转。经上级医师同意允许其明日带药出院，定期返院复查凝血功能，出院后前两周每周复查两次凝血四项，两周后每周复查一次。不适随诊。 

        2　护理 

        2.1抢救配合 

        2.1.1保证氧供患者突发呼吸困难，胸闷胸痛，血氧下降。立即畅通气道给予呼吸皮囊加压给氧，配合医生进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+ASB，f20次/min，VT0.5L，Ti∶Te=1∶1.5，ASB10mbar，PEEP5mbar，FiO2100%，插管深度20cm，改善缺氧状态。 

        2.1.2呼吸机的护理观察通过X-ray查看插管深度，妥善固定气管插管，松紧适宜。保持呼吸道通畅，注重肺部听诊，监听双肺呼吸音是否对称，有无异常呼吸音。充分湿化气道，肺部体疗，及时有效地排痰。每班必须测量并记录插管距门齿的距离，检查气管插管套囊是否漏气，以防插管脱落。吸痰前后注重保证患者充分的氧供并注重观察痰液的量、色、气味、性质。定时监测血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。根据患者临床症状及血气结果进行对症处理及护理。拔管后也应密切观察呼吸的频率，因呼吸过快是肺栓塞的典型症状，频率可高达40～50次/min［2］，故呼吸的变化在整个护理观察中尤为重要。 

        2.1.3抢救药品及设备的预备迅速预备好各种抢救药品，如：升心率、升压、抗心律失常、溶栓药、止血药、镇静药等；除颤仪及功能状态良好的呼吸机等急救设备，及时准确地执行医嘱，争分夺秒地抢救病患。 

        2.1.4维持循环立即建立两条静脉通路并保持通畅，保证有效的治疗，使各种药物按时按量地输入，严防外渗；行留置导尿，监测尿液的量、色、性状，维持有效的循环血量。 

        2.1.5各项指标的监测为了更准确直接地观察患者病情变化，联系麻醉科进行各项有创血流动力学的监测。密切观察各项生命体征及有创血压、中心静脉压、尿量等指标指导临床用药。发现异常及时向医生汇，为患者赢得宝贵的时间。 

        2.1.6抢救记录及对外联系及时准确地完善护理记录，为观察病情提供真实的资料；及时通知相关科室完成床边紧急检查项目和各项检验结果的回馈，为尽早确诊疾病提供有利的依据

 

      2.2溶栓的护理观察 

        2.2.1溶栓前预备工作急性肺栓塞患者发病急，病情变化快，针对此患者，我们应及时耐心地向家属做好病情解释工作，增加其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。将患者置于安全、舒适的病房内，便于急救。协助完善各种实验室检查。再次检查各种急救药品及物品，以备不时之需。 

        2.2.2溶栓中的护理保证静脉通路的通畅：一条输入药物，另一条抽血备用。密切观察各项生命体征及监测指标，做好记录。准确无误地执行医嘱，并随时观察用药后的反应。安全护理，避免身体的碰撞。 

        2.2.3溶栓后护理密切观察病情变化，除加强生命体征的监测外还应重视患者主诉，有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状，预防新的血栓形成，尤其是使用气管插管的患者，更应运用眼神、手势及书写等方法加强与患者的沟通，了解不适主诉，避免延误病情。溶栓期间要适量床上活动，平卧时抬高下肢，促进血液回流。保持床铺的清洁干燥，必要时置气垫床，防止压疮发生。 

        2.2.4并发症的护理观察出血是溶栓治疗中最常见也是最主要的并发症，在溶栓治疗期间应尽量减少有创性穿刺，操作完成后需延长按压时间，并密切观察有无牙龈出血、皮下出血点、淤斑、鼻衄、血尿、黑便等表现，非凡是胃肠道、腹膜后和颅内出血征象，及时发现，及早处理。定期复查血常规、APTT、尿常规、大便潜血试验等。 

        2.3出院宣教告知患者持续口服华法林抗凝治疗至少半年，必要时长期服用，定期复查INR，每周1次至3个月后每月1次并根据结果调整用量，使其值在2.0～3.0之间，注重有无出血倾向等表现，出现不适及时就诊。注重休息，避免受凉、感冒，宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食，避免进食过多绿叶蔬菜，如菠菜、韭菜等影响抗凝作用的食物；避免劳累、情绪激动，保持心情愉快。 

        3　护理体会 

        肺栓塞是一种临床急症，误诊率、病死率高，说明病情危重，提示栓子堵塞肺动脉主干或主要分支［3］。分析该患者并发肺栓塞考虑与患者卧床时间长有关。所以，对于术后因制动需长期卧床者，除应密切观察生命体征的变化，也应重视肢体的被动按摩，改善四周循环，鼓励患者术后早期在床上进行主动活动，并做深呼吸；术后能起床者应早期下床活动预防肺栓塞发生，同时适量饮水，降低血液黏度，防止血栓形成。并且有效的抢救与护理是此患者能成功救治的关键。 

        参 考 文 献 

        [1]梁涛,郭爱梅.临床护理学.氧合[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000，408-415. 

        [2]李家增.血栓病学[M].北京:科学出版社,1998. 

        [3]程显声.肺血管疾病学.肺栓塞[M].北京:人民卫生出版社,1993.