3 讨论

　　3.1 剖宫产顺位发生变化的原因 自从2007年开始摩洛哥政府意识到很多孕产妇因经济原因无法就医，在家中私自分娩，更谈不上产前检查，导致孕产妇及围产儿的死亡率居高不下。所以从2007开始逐步推行妇产科住院、急诊就医全免费的政策导致之后的几年住院分娩数逐年攀升，同时因为在医院分娩的比率提高，大大降低了孕产妇及围产儿的死亡率（见表3）。但同时也使剖宫产指征顺位发生了变化（见表2），剖宫产指征从2007年前的胎儿宫内窘迫转变为之后的产程异常为首位，主要是政府为了确保分娩的安全性，采取了免费政策提高了群众就医的积极性和及时性。另一点值得注意的是在剖宫产指征中头盆不称和疤痕子宫的比率也在逐年攀升。在这的工作中发现，究其原因不外乎以下几点：①因为中方援外医生在医疗上的援助工作，使得摩洛哥在产科工作中的质量大大提高的同时受国内工作习惯的影响，为了确保母婴安全剖宫产率提高，导致累积效应疤痕子宫的比例逐年提高。因为摩洛哥没有计划生育，孕产妇受教育程度差、依从性差、就医条件差、重男轻女的思想等因素影响，所以剖宫产后3年内再次怀孕比例很高（摩洛哥规定剖宫产后3年以上再次怀孕可考虑试产），使得疤痕子宫为第一指征的剖宫率明显上升（从2.48%升高至4.58%），其中有4次剖宫产的病例不在少数。②相对性头盆不称占的比例提高的原因是：⑴没有产前检查，不能有效控制胎儿体重，身高小于145cm的孕妇多见；⑵助产士工作积极性差，助产接生技术差，在产程观察中未予以积极处理；⑶转院病人多，多数产程拖延时间较长，已伴有胎儿宫内窘迫、宫颈水肿等异常症状急需短时间内处理；⑷产程进展不好，为了尽快结束产程，勉强寻求指征手术者。

　　3.2 如何控制剖宫产率的进一步提高 从本组资料看，近5年的平均剖宫产率为20.10%，超出了WHO提出的不大于15%的标准［1］。从2006年的16.43%至2010年的21.55%有了明显的提高，其主要原因上述已提及。那我们如何在做好现有工作的同时控制剖宫产率的进一步提高呢？①政府除了提供免费的医疗资源外，更应该提高医务人员的业务水平，提高助产士的接生技巧，发挥现有条件，积极处理产程，控制转院指征。见表1在难产助产中摩洛哥现在还普遍使用了胎吸助产（5年平均比率占10.56%），产钳助产（5年平均比率占2.71%），所以如果以上两种方法使用得当，技术娴熟，可以大大降低剖宫产率，同时也可降低疤痕子宫分娩率及风险。②加强产前检查，控制妊娠并发症及合并症的发生率。虽然摩洛哥贫富差距很大，在现有条件下实施有一定困难，但就像政府采取免费政策一样，寻求一个可行的、适合本国国情的方法还是有的，这样可以做到有的放矢、防患于未然，真正提高了产科质量。③中方援外医生的思想的转变，因为国内现在剖宫产率居高不下，有些地方社会因素已占剖宫产指征的首位。所以不应把国内的思想带到这的工作中，因为这儿医患关系宽松，社会压力较小，在确保母婴安全的前提下，应该让病人有条件的充分试产，这样可以减少一部分人为因素剖宫产，同时也可以提高我们自身的业务水平。对于疤痕子宫的试产，有研究认为，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80-85%［2］，与初产妇阴道分娩率无明显差异，这部分病人也可以充分试产，严密观察产程，提高阴道分娩率。摩洛哥也有规定2次以上剖宫产不试产，孕妇经阴道试产可使子宫破裂的发生率增加3倍，故不主张阴道试产［3］。

　　3.3 剖宫产率与孕产妇、围产儿死亡率的关系 剖宫产作为解决难产的一种方法，在一定程度上可以降低孕产妇及围产儿的死亡率。

　　参考文献

　　［1］ 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：385-388

　　［2］杨鹏.现代实用剖腹产术与产钳术（修订版）［M］.北京：中国医药科技出版社，1999：137

　　［3］陈凤英.影响剖宫产率上升的相关因素分析［J］.中国医学理论与实践，2001，4：256

　　［4］郑平，黄醒华，王淑珍. 35年剖宫产率及适应证的变化.中华妇产科杂志，1996，31（3）：142

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