作者：李路，董蕾，左爱丽，郭晓丹，李雪荣
【摘 要】 目的探讨双气囊内镜(double-balloon endoscopy, DBE)在不明原因腹痛病因诊断中的应用价值。方法选择42例不明原因腹痛患者行DBE检查，对结果进行总结分析，并对发现阳性病灶的患者进行6～12个月的随访。结果以最终随访结果为诊断依据，本组患者中DBE的诊断阳性率为50%(21/42)。检出病灶以非特异性炎症最多，占45.8%(11/24)。结论DBE检查对明确不明原因腹痛的病因具有重要指导意义。
【关键词】 不明原因腹痛 双气囊内镜 病因诊断 小肠疾病 随访
ABSTRACT: ObjectiveTo explore the value of double-balloon endoscopy (DBE) in the diagnosis of unexplained abdominal pain.MethodsTotally 42 patients with unexplained abdominal pain were examined by DBE and the results were analyzed. The patients who were found to have lesions were followed up for 6 to 12 months.ResultsBased on the final follow-up results, DBE showed that the diagnosis rate of patients with unexplained abdominal pain in this group was 50% (21/42). Non-specific inflammatory lesions were detected most, accounting for 45.8% (11/24).ConclusionDBE examination in this study has a great guiding significance in clarifying the etiology of unexplained abdominal pain.
KEY WORDS: unexplained abdominal pain; double-balloon endoscopy; etiological diagnosis; small bowel disease; follow-up
不明原因腹痛的部分病因源于小肠，但小肠具有弯曲及游离度大的特点，常规小肠疾病检查方法，如小肠钡剂造影、CT扫描等因其各自的局限性使许多疑似小肠源性腹痛患者很难获得临床确诊。已有的报道对疑似小肠源性腹痛的诊断阳性率及疾病谱不尽一致。本研究通过双气囊内镜(double-balloon endoscopy, DBE)检查42例疑似小肠源性腹痛者并进行分析，探讨DBE的病变检出率以及经随访后的确诊率，以期明确DBE在疑似小肠源性腹痛诊断中的价值。
1材料与方法
1.1病例资料选择2006年5月至2008年12月在本院就诊，疑似小肠源性腹痛的42例患者，进行了DBE检查，其中男24例，女19例，年龄(37±18)岁。本组患者均为经胃镜、结肠镜、小肠钡餐造影、腹部及盆腔影像、血液生化等检查未能确诊者。
1.2仪器富士能EN-450 P5型DBE，包括内镜和外套管两部分，内镜顶端有可装卸的气囊，充气后直径2.5cm;外套管气囊充气后直径5cm，两只气囊充气后压力均为6.5～7.5kPa(1mmHg=0.133kPa);气囊充气及放气由专用气泵控制。
1.3方法拟经口进镜者，检查前需禁饮食12h以上;拟经肛进镜者，检查前需行肠道清洁准备。在丙泊酚静脉麻醉、全程吸氧、持续心电监护及严密观察生命体征情况下行DBE检查。由双人配合操作，术者和助手利用双气囊交替充气、放气，内镜和外套管相对滑动反复推送及牵拉进镜。检查方式包括经口侧进镜或经肛侧进镜，怀疑空肠疾病可选择经口侧进镜，怀疑回肠疾病可选择经肛侧进镜，病变部位难以判断则选择经口侧进镜。若单侧进镜未发现可解释临床症状的病灶时，于进镜终止处可用亚甲蓝作黏膜下注射标记，作为从另一侧进镜时汇合的标记。操作中我们体会，经口途径比较容易，耗时较少;而经肛门途径尤其从盲肠进入回肠时难度较大，此时在一定力度下压右下腹或脐周位置，可辅助有效进镜。
2结果
2.1一般情况本组患者中，除1例因肠粘连仅经口进镜至空肠中段外，其余均顺利完成检查，其中经口腔途径检查26例，均插镜至回肠中下段;经肛门途径检查13例，均插镜至空回肠交界处或空肠中下段。分别从两端进镜3例，完成了全小肠检查。平均单侧检查时间(47±18)min。检查过程除了咽喉损伤、小肠黏膜擦伤外无严重并发症发生。术后有一过性腹痛、腹胀者(发生率1.5%)，经解痉对症治疗后均获缓解。
2.2小肠病变检出结果42例疑似小肠源性腹痛患者中有24例检出病灶，总体阳性率为57.1%(24/42)。其中小肠非特异性炎症(包括溃疡样病灶在内)11例(45.8%，11/24)，克罗恩病5例(20.8%，5/24)，肠粘连2例(8.3%，2/24)，息肉2例(8.3%，2/24)，非霍金淋巴瘤、寄生虫、过敏性小肠炎、嗜酸粒细胞浸润性肠炎各1例(各占4.8%，1/24)。24例检出病灶的患者给予相应的治疗，以腹痛症状缓解或消失作为是否有效的标识。随访6～12个月后24例患者中有21例治疗有效，病灶缓解率为87.5%(21/24)。无效的3例患者中，1例为肠粘连，有反复腹部手术史，2例为小肠非特异性炎。对这3例患者仍在随访中，尚需进一步明确病因。剔除经治疗无效的3个病例，以随访的最终结果为诊断依据，42例疑似小肠源性腹痛患者的DBE检查阳性率为50%(21/42)。24例被DBE检出阳性病灶者，有21例予以组织活检，4例有明确的病理结果，分别为息肉(2例)，非霍金淋巴瘤(1例)及嗜酸粒细胞浸润性肠炎(1例);其余活检病理均回报为“小肠黏膜慢性炎症改变”。
3讨论
不明原因腹痛经实验室检查、影像和胃肠镜等常规检查，其诊断率不超过40%[1-2]，而小肠源性被认为是不明原因腹痛的主要原因之一[3]。胶囊内镜的使用为小肠疾病的诊断提供了一个全新的检查手段，但不能反复观察病变，无法进行活检定性和治疗，尚存在一定的局限性。在为数不多的报道中，胶囊内镜对不明原因腹痛病变的检出率仅为17.86%(5/28)[4]。
目前，关于DBE在疑似小肠源性腹痛诊断价值的几项报道中，病变检出率分别为31.8%(21/66)，43%(6/14)和61.5%(24/39)[5-7]。本研究的结果显示，DBE在疑似小肠源性腹痛的病变检出率为50%(21/42)，与已有报道基本一致;检出比例最高的病变为小肠非特异性炎症(45.8%，11/24)，而已报道的结果以憩室居多;其次为克罗恩病(20.8%，5/24)、肠粘连(8.3%，2/24)及息肉(8.3%，2/24)，其中1例非霍金淋巴瘤及2例克罗恩病行手术治疗，2例空肠息肉患者行镜下息肉高频电凝切术，除去3例腹痛未获缓解的患者，其余患者经随访均获得较好疗效，表明DBE对不明原因腹痛有一定的诊断和治疗价值。
本组患者中有3例选择双侧进镜，均为阳性结果，而18例阴性患者由于经济或其他原因，只完成单侧途径的小肠镜检查，可能会影响对小肠病变的检出率。故一侧进镜未发现阳性病灶者，推荐另侧进镜检查，以免造成病变遗漏。本研究尚有1例未纳入病例，因腹痛位于脐周，疑为小肠源性而行DBE检查，结果为结肠癌，故须仔细排除上消化道和结肠的病变后尚可行DBE检查。
因为同一性质的病变可能会在小肠有多处分布，且有不同的镜下形态表现，如本组病例中有2例克罗恩病，溃疡及隆起病灶呈阶段性分布，所以在发现可解释临床症状的小肠病灶后，在静脉麻醉状态下，受检患者耐受良好，推荐继续进镜至小肠最深可检查部位，以获取更全面的内镜资料。
本组42例患者中，有6例患者曾行胶囊内镜检查，均发现可疑病灶，有4例与DBE检查结果一致，符合率达到66.7%。因病例数尚少，还无法对二者的诊断符合率提供结论性意见。但是，对于DBE检查前无法明确的病灶位置，胶囊内镜有一定的指导意义，可引导经口腔或经肛门进镜。目前，尚有待于继续积累病例，并可与其他小肠检查方法进行前瞻性及随机性对照研究，以证实DBE是否可作为不明原因腹痛诊断中首选的检查方法。对于因经济原因只能行胶囊内镜或DBE单项检查的患者，首选DBE可能比较合适。
我们的组织活检，除4例有明确病理回报外，其余均为“慢性炎症”，对临床诊断缺乏指导意义;尤其是小肠溃疡样病变，需要结合临床综合考虑，必要时行手术治疗，以对克罗恩病、淋巴瘤，或是特发性溃疡进行鉴别;对诊断为“非特异性小肠炎症” 且无明确手术指征的患者，我们予以美沙拉嗪(商品名颇得斯安)口服治疗，经随访腹痛症状均有不同程度缓解。氨基水杨酸类药物可改善小肠黏膜炎症，用于炎症性肠病的治疗，但是否可作为非特异性小肠炎症的治疗推荐用药，仍需进一步积累病例并加强随访观察。
本研究结果表明DBE对疑似小肠源性腹痛的诊断具有重要的临床价值，但本组病例中仍有50%未获得明确诊断。新的检查手段,尤其DBE使小肠疾病的诊断已经有了很大的进展,但仍需各种检查手段如常规内镜检查、小肠气钡双重造影及胶囊内镜的综合使用,互相补充,才可有效提高临床确诊率。
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