[摘要]目的提高对超细胃镜胆道镜用于胆总管疾病诊治的认识，并探讨其临床应用的安全性及效果。方法报道并分析1例胆总管下段占位并结石患者，超细胃镜作为胆道镜用于胆总管取石和活检，病理证实胆管癌，并复习国外相关文献。结果超细胃镜镜身较软，易在胃腔内打弯，镜身与乳头胆管成锐角，难以进入胆总管。应用胆管导丝及小肠镜外套管气囊固定于十二指肠球部，有助于超细胃镜进入胆总管。超细胃镜胆道镜可在直视下进行氩离子电凝、活检及激光液电碎石等诊疗。结论对于传统内镜下逆行胰胆管造影术无法确诊或治疗的病例，在胆管导丝及小肠镜外套管十二指肠球部固定辅助下，超细胃镜作为胆道镜进行诊疗是可行、有效的。

　　[关键词]胆总管；超细胃镜；经口胆道镜；活检

　　[中图分类号]R575.62[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2013）11（c）-0117-03

　　经口胆道镜子母镜，可直视下诊治胆管病灶，但费用高昂，操作费时设备笨重，需要两名有经验的内镜医师同时操作，并且子镜的治疗孔道较小，镜身脆弱易损。超细胃镜的外径为6mm，视野清晰度优于子母胆道镜，操作灵活，仅需1名内镜医师就能操作。近年来，一些学者尝试超细胃镜作为经口胆道镜取得较好的效果[1-3]，但这方面国内临床报道较少。现将我科1例超细胃镜作为经口胆道镜行胆总管活检情况结合文献报道如下：

　　1临床资料

　　患者，男，47岁，因“右上腹隐痛1年余，加重伴眼黄、尿黄4天”于2012年3月19日入院。入院后，MRCP及CT增强扫描提示胆总管明显扩张，考虑胆总管下段占位、胆总管结石。

　　2手术方法

　　常规静脉麻醉后，插入十二指肠侧视镜（TJF260V，Olympus公司），内镜注气所用气体为二氧化碳，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）胆总管插管成功，泛影葡胺造影证实导丝（FS-LT-35-480，COOK公司）位于胆管内。行乳头小切开约5mm，以便于扩张球囊导管进入胆总管。12mm×55mm的COOK扩张球囊（EclipseECL-12X55，COOK）扩张乳头部直径至12mm，注水压力达3～5个大气压，逐步扩张至球囊腰部消失后，持续扩张20～40s，反复3次后取出球囊。应用碎石网篮（BML-U232QR-26，Olympus）碎石，取石网蓝（MSB-35-2X4，COOK）和取石球囊（TX-15-A，COOK）尽可能取净胆总管结石。保留胆管导丝，退出十二指肠侧视镜。沿胆管导丝，插入超细胃镜（TJF260V，Olympus）。在X线透视下，超细胃镜经十二指肠球部、乳头，尝试进入胆总管、胆管。超细胃镜在胃腔打弯无法进入胆总管。采用单气囊小肠镜（ST-SB，Olympus）外套管距前端约70cm处做一侧孔，超细胃镜经侧孔插入单气囊小肠镜外套管。小肠镜外套管气囊充气后固定于十二指肠球部，超细胃镜经小肠镜外套管进入十二指肠降段。超细胃镜直视下，胆总管无菌生理盐水冲除胆总管残余胆泥、胆汁，超细胃镜注入二氧化碳以观察胆总管，应用活检钳（FB-19K-1，Olympus）取净胆总管残留碎石。于胆总管下段可见一大小约4mm×6mm的广基颗粒状肿物隆起，局部呈葡萄串状表面糜烂易出血，NBI观察血管纹理不规则，应用活检钳活检3块。病理诊断：胆管癌。患者术中、术后均未见出血、穿孔，未发生胰腺炎，无血栓、气栓、胆漏形成。患者转至上海外科手术，随访16个月未见癌肿复发或转移。

　　3讨论

　　在胆道手术中，胆道镜可大大降低胆管残石率，提高胆道疾病的确诊率，对患者治疗方案起到合理的指导作用。术中使用胆道镜取石，取石更直接有效，当遇到难以直接取出的结石时，可在胆道镜下使用液电或激光碎石取石，避免盲目探查造成的副损伤，减少了胆道再手术率和胆管残石发生率。因此，术中或瘘道胆道镜在临床应用广泛。但是，经口子母胆道镜常需双人操作。Boston公司开发一种SPYGLASS胆道镜，可单人操作，但仍较繁琐[4]。另外，子母胆道镜存在的最大问题是价格昂贵，极易损坏。为便于胆道镜插入胆管，十二指肠镜抬钳器抬起胆道镜时常使胆道镜折断。子母胆道镜工作腔道非常小，最大仅为1.2mm，仅能通过非常小的活检钳，因此活检的组织常常太少而不足于病理诊断。而超细胃镜作为经口胆道镜，仅需1名内镜医师就能操作，视野清晰度基本同于普通胃镜。超细胃镜能开展胆总管内镜直视下治疗，包括活检、液电激光碎石、残余碎石的清除、氩离子电凝、光动力等[2，5-7]。

　　近年来，超细胃镜作为经口胆道镜的临床研究发展迅速，与子母胆道镜孰优孰劣，尚无定论。Pohl等[8]采用单中心、随机对照的方法，21例超细胃镜胆道镜与24例子母胆道镜比较，成功率并无显著性差异。超细胃镜胆道镜图像更为清晰，活检病理组织量较多，其内镜诊断与病理诊断具有更好的一致性。另外，超细胃镜胆道镜的手术时间较短。但是，子母胆道镜能100%成功到达肝内胆管分支，而超细胃镜胆道镜只有10.5%。

　　超细胃镜经口胆道插入胆总管困难的原因，包括超细胃镜镜身较软，易在胃腔内打弯，难以进入胆总管。超细内镜通过未充分扩张的胆管壶腹部较为困难，更难以进入胆管二级分支以上。采用腹部压迫法，超细胃镜成功进入胆总管仅见于个案报道[7]。Larghi等[9]报道了采用ERCP后胆管内留置硬导丝引导下超细胃镜进入胆管。采用胆管内球囊锚定导丝引导法，可明显提高超细胃镜进入胆管的成功率[3，6，10]。但是，胆管扩张球囊必须是5F的球囊，以适合超细胃镜2.0mm的工作孔道。球囊在左肝管或右肝管锚定后，球囊的导丝具有较强的引导力，超细胃镜较易进入相应的胆管。球囊管腔可以通过导丝，导丝对于超细胃镜进镜非常重要，也有利于超细胃镜通过壶腹部。但是，有些患者球囊无法在胆管内锚定。另外，在治疗时，需撤掉球囊导管才能插其他治疗附件。而撤掉锚定的球囊时，超细胃镜可能移位而无法继续进镜和治疗。应用小肠镜外套管固定超细胃镜镜身，使得超细胃镜避免在胃腔成攀，有助于超细胃镜进入胆总管，成功率高达92.5%（37/40）[5，11]。小肠镜外套管相对超细胃镜太长、太粗。在小肠镜外套管距前端约70cm处做一侧孔能解决外套管太长的问题[11]。今后，可研发较细的外套管，以避免超细胃镜在外套管管腔内移动度大、不稳定、不利于操作。ERCP碎石、取石后通常需要留置鼻胆管，以避免残留结石嵌顿乳头而造成胰腺炎。将超细胃镜作为胆道镜，在ERCP碎石、取石后进入胆总管清除残留结石，直视确认胆总管无残留结石，避免再次ERCP，具有一定的临床意义，但其更重要的应是巨大结石常规ERCP碎石失败的病例。Kim等[6]将该法用于ERCP和子母胆道镜碎石失败的患者，成功率为88.9%（16/18）。其中，超细胃镜直视下液电碎石9例，激光碎石7例，没有发生手术相关并发症。

　　急性化脓性胆管炎最重要的治疗是胆管引流。经鼻超细胃镜，与传统ERCP相比，患者更易耐受，这对ICU虚弱的胆管炎患者非常重要。Lee等[1]对既往已行ERCP乳头切开的胆管炎23例患者，采用经鼻超细胃镜胆管引流的成功率为95.7%（22/23），其中1例在ICU病房操作，无X线引导，87.0%（20/23）的患者治疗有效。虽然大部分国外学者报道超细胃镜作为经口胆道的结论是成功率高、安全和有效[1，3，5-6，8]。但是，笔者开展超细胃镜胆道镜以来至今共尝试7例，成功率仅为57.1%（4/7），可能与ERCP乳头切开、球囊扩张不够充分有关。但如增加ERCP乳头切开、球囊扩张幅度，必然增加穿孔、出血等风险。球囊扩张可以产生比EST切口更大的乳头开口，并部分保留乳头括约肌的功能，尤其在治疗胆总管较小结石方面已部分取代EST[12]。Nakaji等[13]报道1例采用乳头充分扩张后，普通胃镜作为胆道镜进行胆总管成功液电碎石。该患者为80岁女性，胆总管高度扩张，结石巨大致常规ERCP碎石网篮无法套入而失败。笔者医院的液电碎石附件较粗无法通过超细胃镜，遂用普通胃镜插入胆总管，成功液电激电碎石后取净结石。因此，普通胃镜作为经口胆道镜可能适用于胆总管高度扩张的患者。ERCP行乳头小切开，扩张直径达12mm是安全的，可否行乳头大切开或增加扩张直径等有待于进一步研究。超细胃镜镜身较细，前端为钝平，如将超细胃镜前端改造尖锐头端，可能提高进入胆总管成功率。

　　综上所述，对于传统ERCP无法确诊或治疗的病例，在胆管导丝及小肠镜外套管十二指肠球部固定辅助下，超细胃镜作为胆道镜进行诊疗是可行、有效的。超细胃镜胆道镜，用于胆管疾病的诊断和治疗更加直观，但同时该项技术还存在很多难点，尚需进一步改进和完善。

　　[参考文献]

　　[1]LeeYN，MoonJH，ChoiHJ，etal.Directbiliarydrainageusingtransnasalendoscopyforpatientswithsevere-to-moderateacutecholangitis[J].JGastroenterolHepatol，2013，28（4）：739-743.

　　[2]KimHK，MoonJH，ChoiHJ，etal.Earlybileductcancerdetectedbydirectperoralcholangioscopywithnarrow-bandimagingafterbileductstoneremoval[J].GutLiver，2011，5（3）：377-379.

　　[3]MoonJH，KoBM，ChoiHJ，etal.Directperoralcholangioscopyusinganultra-slimupperendoscopeforthetreatmentofretainedbileductstones[J].AmJGastroenterol，2009，104（11）：2729-2733.

　　[4]MantaR，FrazzoniM，ConigliaroR，etal.SpyGlasssingle-operatorperoralcholangioscopyintheevaluationofindeterminatebiliarylesions：asingle-center，prospective，cohortstudy[J].SurgEndosc，2013，27（5）：1569-1572.

　　[5]MoriA，OhashiN，NozakiM，etal.Feasibilityofduodenalballoon-assisteddirectcholangioscopywithanultrathinupperendoscope[J].Endoscopy，2012，44（11）：1037-1044.

　　[6]KimHI，MoonJH，ChoiHJ，etal.Holmiumlaserlithotripsyunderdirectperoralcholangioscopybyusinganultra-slimupperendoscopeforpatientswithretainedbileductstones（withvideo）[J].GastrointestEndosc，2011，74（5）：1127-1132.

　　[7]ParkdoH，ParkBW，LeeHS，etal.Peroraldirectcholangioscopicargonplasmacoagulationbyusinganultraslimupperendoscopeforrecurrenthepatomawithintraductalnodulartumorgrowth（withvideos）[J].GastrointestEndosc，2007，66（1）：201-203.

　　[8]PohlJ，MevesVC，MayerG，etal.Prospectiverandomizedcomparisonofshort-accessmother-babycholangioscopyversusdirectcholangioscopywithultraslimgastroscopes[J].GastrointestEndosc，2013，11：382-388.

　　[9]LarghiA，WaxmanI.Endoscopicdirectcholangioscopybyusinganultra-slimupperendoscope：afeasibilitystudy[J].GastrointestEndosc，2006，63（6）：853-857.

　　[10]MoonJH，KoBM，ChoiHJ，etal.Intraductalballoon-guideddirectperoralcholangioscopywithanultraslimupperendoscope（withvideos）[J].GastrointestEndosc，2009，70（2）：297-302.

　　[11]ChoiHJ，MoonJH，KoBM，etal.Overtube-balloon-assisteddirectperoralcholangioscopybyusinganultra-slimupperendoscope（withvideos）[J].GastrointestEndosc，2009，69（4）：935-940.

　　[12]薛战雄，王文星，林李森.经内镜括约肌切开术与球囊扩张治疗胆总管结石的比较[J].中华消化内镜杂志，2005，22（6）：412-414.

　　[13]NakajiS，HirataN，ShiratoriT，etal.Endoscopiclithotripsywithperoraldirectcholangioscopyusingaconventionalendoscope[J].WorldJGastrointestEndosc，2013，5（3）：132-134.

 

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