仔细轻柔地检查腹部是重中之重

　　腹部体检是急腹症的“重头戏”，须审慎对待。急腹症患者多已有明显腹痛，体检可能带来不适，甚至加剧疼痛，务必事先向患者充分解释体检的目的和必要性，取得其理解和配合。

　　视诊视诊应首先观察腹部呼吸动作。与ZacharyCope教授一样，医生可坐在患者足侧，降低视线与腹部平齐，观察呼吸时的腹壁运动。一般的规律是，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止，例如急性阑尾炎的右下腹，急性胆囊炎的右上腹和弥漫性腹膜炎的全腹。胃肠型和蠕动波的诊断价值已为临床熟知。

　　触诊触诊前应嘱患者用一个手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。经验表明，若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变，而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。遇有肌张力增高的患者，一定要排除腹肌收缩并非患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者，腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。

　　注意以往临床常用“反跳痛”来描述腹膜刺激征，具体做法是先深压病变部位，而后突然抬手，通过牵拉腹膜来诱发疼痛。目前认为，这一查体手法常令患者疼痛加重，且诊断价值有限，完全可用更轻柔的触诊和叩诊来代替，因此国外已不再推荐用于急腹症患者。

　　叩诊叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛，而痛苦程度却明显减少。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有一定的提示意义。在耻骨联合上叩诊，可发现意识障碍患者发生的急性尿潴留。疑有胃肠穿孔的患者，若能证实肝浊音界缩小或消失，则有诊断意义，但必须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。

　　注意传统教科书常描述机械性肠梗阻患者肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的病例非常少见，例外情况却比比皆是。因此，肠鸣音对于诊断仅有参考意义，不可将其绝对化。临床中应更强调动态监测肠鸣音，从有’到无或从无到有对于判断肠道活力、评估病情有重要参考价值。腹部听诊若发现血管杂音。对于提示血管病变有一定价值。

　　勿忘生殖器和直肠检查

　　直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。对于结直肠梗阻的患者，指诊有时可以直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。退出指套时若发现鲜血，结合剧烈腹痛的病史，应警惕发生肠坏死。对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。

　　同理，阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。这对疝气患者格外重要。很多嵌顿疝患者因为医生查体不够全面而未得到及时诊断，尤其是体型较胖的疝气患者，若疝囊较小，医生又没有仔细检查腹股沟和阴囊，极易漏诊。男性儿童下腹痛可能是睾丸扭转，仔细检查阴囊实属重要。

　　对于疑有妇产科急症的患者，应及时行专科体检。妇科双合诊可判断子宫肌双附件大小，有无盆腔炎性或占位性病变，有助于及时诊断盆腔炎、卵巢囊肿扭转、子宫内膜异位、异位妊娠等常见疾病。通过阴道后穹隆穿刺抽得不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是急诊剖腹探查的指征。

　　胸腔和脊柱病变也可引起腹痛

　　肺炎、胸膜炎，甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。脊柱恶性肿瘤若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。

　　结核病引起脊柱破坏和脓肿时，除腰痛外也可有腹部不适，甚至引发麻痹性肠梗阻。部分腰大肌脓肿形成的患者，可在腰三角或髂窝触及脓肿。

　　专家结语

　　急腹症的诊断学内容极为宽广，以上仅是简要介绍。但我们从中也可以看出，如果病史是急腹症诊断的基石，那么体格检查则是诊断的支柱，要保证诊断“大厦”的稳固，二者缺一不可。只有深入理解了急腹症的症状和体征特点，并运用病理生理知识将其串联理解，我们才能掌握正确诊治急腹症的“金钥匙”，更好地造福于患者。

---

期刊库（http://www.zgqkk.com），是一个专门从事期刊推广、投稿辅导的网站。
　　本站提供如何投稿辅导，寻求投稿辅导合作，快速投稿辅导，投稿辅导格式指导等解决方案：省级投稿辅导/国家级投稿辅导/核心期刊投稿辅导//职称投稿辅导。

---

　　【免责声明】本文仅代表作者本人观点，与投稿辅导_期刊发表_中国期刊库专业期刊网站无关。投稿辅导_期刊发表_中国期刊库专业期刊网站站对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保证。请读者仅作参考，并请自行承担全部责任。