作者：周鹃， 耿耘
【摘 要】 综述了近年来大承气汤在内毒素血症的临床和实验研究方面的进展，并对其作用机制进行了探讨。
【关键词】 大承气汤; 内毒素血症
内毒素血症是指革兰阴性菌侵入血流，并在其中大量繁殖、裂解后释放出大量内毒素的病理过程，也可由病灶内大量革兰阴性菌死亡，释放的内毒素入血所致[1]。近年来的研究表明[2～4]，内毒素血症多发生在具有相关疾病的基础上，如急腹症、严重感染、大手术打击等。内毒素血症期存在一定程度的全身性炎症反应(SIRS)，属SIRS的前期状态。因此，防止内毒素血症期向SIRS及多器官功能不全综合征(MODS)的发展是临床治疗以上疾病的关键一环。然而，目前现代医学对该症的治疗效果不甚理想，故近年来不少有识之士试图从中医药中寻找治疗该症的有效方药。大承气汤(DT)是治疗感染性疾病的著名方剂，临床用于内毒素血症，效果显著。笔者查阅了近年来大承气汤在内毒素血症研究方面的文献资料，现综述如下。
1 临床研究
张氏等[5，6]检测25例阳明腑实证患者入院时及治疗后3d血浆内毒素(ET)，血清干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-4(IL-4) 的变化，用IFN-γ/IL-4比值表示Th1/Th2的变化，结果观察到经复方大承气汤治疗后患者的血浆ET、血清IFN-γ、IL-4水平均降低，Th1/Th2比值升高。张氏等[7]检测25例阳明腑实证患者治疗前后血浆ET、血清IL-6、TNF-α、IL-10等水平的变化，经复方大承气汤治疗后，上述指标均降低。穆氏[8]前瞻性对照分析急性腹腔内感染的住院患者245例，分为常规治疗对照组及常规治疗加用大承气颗粒剂治疗组，比较两组治疗后的病死率、并发症发生率、血白细胞、氧合指数、总胆红质、 血转氨酶的变化，结果大承气颗粒治疗组的疗效均显著优于常规治疗组。冯氏等[9]检测20例阳明腑实证患者入院时及治疗5d后血浆ET，血清TNF-α，NO含量的变化，经治疗后，上述指标均降低。夏氏等[10]选择36例急性胰腺炎(AP)患者，分别在治疗前和治疗后3，7，14，21 d采血检测血清内毒素，若有腹水时，同时检测血清和腹水内毒素，同时以35例健康献血员为正常对照，结果治疗后血清内毒素水平逐渐降低，腹水内毒素水平明显高于血清水平。毕氏等[11]选择具有内毒素血症的30例急腹症患者，随机分为常规组和中西组，每组15 例，常规组给予抗感染补液治疗，中西组除常规治疗外，并给予茵陈蒿合承气汤口服。定量测定外周血内毒素(ET)等炎性因子的水平，治疗后，中西组在降低外周血ET、TXB2/ 6-keto-PGF1α、TNF?α含量和促进肠道功能恢复方面明显优于常规组。
2 实验研究
王氏等[12]将大承气汤用于防治急性肝损伤模型大鼠，通过肝脏病理学及免疫组化检测，并测定血浆内毒素和肿瘤坏死因子( TNF-α)、血清ALT、TBil等指标，结果显示，大承气汤组大鼠肝脏病理改变明显减轻，以上检测指标及NF-κB、CD14活化明显减弱。穆氏[8]选用正常动物和肠系膜动脉缺血再灌注模型动物，观察大承气颗粒对模型动物血清内毒素、细胞因子、肝肾功能、过氧化物等的作用，结果大承气颗粒能显著降低血清内毒素水平，效果明显优于对照药物——乳果糖，同时对于肝、肾功能有明显的保护作用，亦可显著降低LPO水平、提高SOD水平，显著抑制TNF-α、IL-1、IL-6水平。许氏等[13]通过观察小、中和大剂量大承气汤在内毒素血症中对小鼠炭末推进率和湿粪计数的影响，发现中剂量和大剂量大承气汤组均能显著增加炭末推进率，说明它可增强内毒素血症小鼠胃肠运动。田氏等[14]证实了肠道内毒素可发生移位，大承气汤对肠源性内毒素血症(EETM)大鼠肺泡Mφ生成有抑制作用，可提高EETM大鼠肝、肺、肾匀浆中SOD活力，降低PLA2水平，提高EETM大鼠肺匀浆PGI2/TXA2比值，可反转EETM大鼠肝组织血流量的降低，并使肝胆汁流率增加，对LPS还有直接灭活作用。林氏等[15]通过大鼠腹腔注射大肠杆菌，造成肠源性内毒素血症模型，在治疗组中给予大承气汤颗粒剂，并检测在血浆、尿、粪便中内毒素水平，结果治疗组较模型组在血浆和尿液中内毒素水平明显降低，在粪便中的内毒素水平都明显地高于模型组。李氏[16]以大白鼠为实验对象，经盲肠结扎加穿孔术制成继发性腹膜炎模型，用加味承气汤、大承气汤、灭滴灵、生理盐水分别对4组大鼠分别进行治疗，并检测24,72 h,给药后6 d血清中ET及TNF 含量，结果是清、下、益、活四法并用的加味承气汤组，能迅速有效地降低血清中ET及TNF 的浓度，给药6 d后内毒素减毒率达50%，并且大鼠组织、器官的病理损害较轻，提高了大鼠的生存率。王氏等[17]通过腹腔注射大肠杆菌内毒素对小鼠进行内毒素血症造模，采用Griess 试剂比色法间接测定血清NO浓度，结果模型组小鼠血清NO浓度明显高于正常组，而大承气汤治疗组则明显低于模型组。马氏[18]通过大鼠腹腔注射大肠杆菌悬液，造成腹膜炎诱发的肠源性内毒素血症模型，治疗组给予不同剂量的大承气汤颗粒剂，用分光光度法测定大鼠肝、肠、肠粘膜组织中的NOS活性，结果不同剂量的颗粒剂均能显著降低内毒素血症所致的NOS活性升高。
3 小结
通过上述文献及相关文献资料[19，20]分析，可以看出大承气汤对内毒素血症可能具有以下的作用机制：①通过排除肠道内的细菌及其产生的内毒素，降低肠腔中游离内毒素的含量，从而缩小肠道内毒素池，因而可能降低门静脉血和外周静脉血中内毒素含量，起到“釜底抽薪”，荡涤肠道细菌和内毒素的作用;②增强胃肠道运动功能，增加肠血流量，降低肠粘膜通透性;③抑制G-细菌的生长和繁殖，排出肠道积滞，使肠道内细菌和内毒素随肠内容物排出体外，减少肠源性内毒素的产生和吸收，减少细菌移位;④下调巨噬细胞活性，减少TNF-α、NO等炎症细胞因子的产生和释放;⑤通过“泻下”排毒的作用，降低动物体内的LPS和TNF-α水平，达到抑制NF-κB活化的作用;⑥对抗氧自由基，防止过氧化损伤;⑦稳定线粒体和溶酶体膜,维持机体内稳态;⑧增强网状内皮系统的吞噬能力和提高机体免疫力。
通过对近年来有关大承气汤对内毒素血症的临床和实验研究，笔者发现，除穆氏[8]对大承气汤颗粒剂对肠源性内毒素血症的影响研究中，前瞻性对照分析急性腹腔内感染的住院患者245例，其他样本数量较小，缺乏多中心大样本的临床研究，这导致了结果的说服力不强;实验研究涉及的几个指标都是与内毒素血症相关的指标，有一定的说服力，但对于机制的研究，大多以可能的方式阐释，这使得机制研究还不十分清楚，需要进一步的研究和探讨;尤其是其治疗内毒素血症的药效物质基础目前尚不清楚，致使该方临床应用和该类新药研制受到一定限制。故笔者认为，今后对此方的研究，应重在采用最新的中药研究方法和技术，如运用中药血清药物化学研究方法和色谱技术[21，22]，研究其药效的物质基础，进一步探明大承气汤治疗内毒素血症的作用机制，为中医治疗多种严重感染性疾病所致的内毒素血症和创制有效抗内毒素中药新药奠定基础。
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[9] 冯立民, 陈海龙, 关凤林. 阳明腑实证时内毒素与炎症介质的变化及复方大承气汤的治疗作用[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2003,9(5):351.
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