1. 2 方法

　　收集患者性别、年龄、服毒剂量、服毒至救治时间、入院时动脉血 Lac 水平、入院 6 h 后动脉血 Lac 水平、6 h LCR（入院时 Lac 水平-6 h 后 Lac 水平 / 入院时 Lac 水平）、入院 24 h 内 APACHEⅡ评分值。按照患者服毒后 28 d 转归情况分为存活组和死亡组。比较两组患者动脉血 Lac 水平、6 h LCR 检测结果，分析动脉血 Lac及6 h LCR对预后的预测价值。

　　1.3 统计学方法

　　采用 SPSS 18.0 版本进行统计学分析。计量数据以均数±标准差（x±s）及中位数（四分位间距）[M（IQR）]，发表文章两组间变量比较采用成组t检验，不符合正态分布的数据间比较采用秩和检验。对于不同初始动脉血 Lac 及 6 h LCR 水平患者的病死率比较采用 χ2 检验。以 P< 0.05 为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况

　　2009 年 1 月至2013 年 12 月间收住于福建省立医院急危重症监护病房（EICU）的 APP 患者符合入选条件共 132例，所有患者均为服毒后初诊本院，排除外院转诊的 APP 患者。年龄15～71岁，30岁（18岁）[M（IQR）]；男性 70 例，女性 62 例，男女比例1.13∶1；服毒剂量5～200 mL，20 mL（37.25 mL）[M（IQR）]，服毒至就诊时间 4 h至13 d之间，6 h（8.75 h）[M（IQR）]。经随访服毒后 28 d 死亡 68例，存活 64 例，病死率 51.51 %。死亡组与存活组比较，在年龄、性别、服毒至就诊时间相比较差异无统计学意义（ P> 0.05），两组在服毒剂量比较差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1 。

　　2.2 死亡组与存活组的入院初始动脉 Lac 值比较

　　采用t检验，t=19.301，P<0.01，差异有统计学意义；两组 6 h LCR 比较：采用t检验，t=19.913；P<0.01，差异有统计学意义；两组 APACHEⅡ 评分值比较：采用t检验，t=10.455；P<0.01；差异有统计学意义。见表2。

　　3 讨论

　　本组纳入研究的 132例APP 患者 28 d 病死率为 51.51 %；死亡组与存活组比较，在年龄、性别、服毒至就诊时间相比较差异无统计学意义；两组在服毒剂量比较差异有统计学意义。目前临床研究用以预测预后的因素多为中毒剂量（多为口服剂量）[5]，且本研究中也发现死亡组的口服剂量明显多于存活组，服毒剂量预测患者 28 d 病死率的ROC曲线下面积为0.86（95%CI：0.80 ～ 0.92），截断值为27.5 mL，灵敏度 75%，特异度 85.9%，提示剂量与患者预后具有很好的相关性。尽管如此，笔者认为因口服剂量常常不能准确估计，很多患者口服后存在呕吐，或叙述病史时存在表述不清的情况影响准确计算剂量，实际工作以中毒剂量作为判断预后的指标可能存在误差。本研究发现两组在服毒至就诊时间方面差异无统计学意义，因此不能作为预后判断的指标之一。应用血液百草枯浓度来评估其预后及严重程度，已被证实为较好的指标[6-7]。但在我国大部分地区，特别是基层医院不能检测 PQ 血液浓度，且 PQ 进入血液后很快在体内重新分布，血药浓度迅速降低，因此限制了其在临床上的广泛使用。目前临床上还不能在 APP 病程早期对病情严重程度及预后进行有效评估，且缺少可操作性强的预测指标。

　　Lee 等[12]对 272 例 APP 患者研究发现，动脉血乳酸对评估其预后有较高价值，其 AUC 为 0.886，敏感度和特异度分别为 82% 和 88%；中毒后 3 个月的病死率为 81.6%，初始平均 Lac 值死亡组为 8.3 mmol/L，存活组为 2.8 mmol/L，ROC 曲线分析最佳截断值为 4.4 mmol/L。刘晓伟等[13]对 235 例 APP 患者的研究也发现病程早期的动脉血 Lac 是能够预测患者预后的指标之一，尤其可能是预测患者因循环衰竭死亡较好的指标。本研究也发现死亡组患者入院时动脉血 Lac 高于存活组，而入院初始动脉血 Lac 值预测患者 28 d 病死率的 ROC 曲线下面积为0.99（95%CI：0.99 ～ 1.00） ，截断值为 5.050 mmol/L，灵敏度 98.5%，特异度 100%，说明入院时动脉血 Lac 对于判断 APP 患者的预后具有重要价值且优于服毒剂量对于预后的预测。分析 APP 引起动脉血 Lac 水平升高可能的机制有：① PQ 进入体内后通过一系列氧化还原反应导致线粒体肿胀、功能失调，甚至细胞凋亡[14]。② PQ 通过氧化应激损伤诱导炎症因子合成，导致多器官功能障碍[15] 。全身炎症反应伴有凝血因子的表达与激活，导致微循环血栓形成，造成组织缺氧、乳酸生产增多及代谢障碍[16] 。③ APP 中毒时机体氧供求失衡，乳酸水平急剧升高。此外，严重中毒时出现肝肾功能障碍，乳酸排除减少，也是导致血 Lac 水平增高的原因之一。

　　本研究发现入院时动脉血 Lac 检测对判断 APP 患者预后具有较好的预测作用，但单次检测结果仅能说明当时的组织氧供与氧耗的关系，不能动态反映治疗措施对氧供与氧耗的动态影响。因此，动态监测动脉血 Lac 变化即计算乳酸清除率比单次 Lac 测定更为重要和准确。临床研究在严重感染、心肺复苏后、重度外伤等领域已证实，LCR 较初始血 Lac 浓度对评估预后具有更高的临床价值，早期 LCR 低是预后不良的独立预测因素[17-18]。本研究发现死亡组的 6 h LCR 明显低于存活组，而 6 h LCR 预测患者 28 d 病死率的 ROC 曲线下面积为0.99（95%CI：0.97～1.00），截断值为 17.28%，灵敏度 100%，特异度 97.1%，Youden 指数 0.971。说明 6 h LCR 能很好地反映 APP 患者病死率，对预测患者病死率具有重要意义。

　　动脉血气分析是常规、便捷的检查项目，临床容易操作，结果可快速获得，因此早期的动脉血 Lac 及动态的检测 6 h LCR 对 APP 患者病情严重程度评估及预后判断具有敏感性高、方便易行、可操作性强等优点，便于临床医师对 APP 患者预后做出早期判断，利于基层推广应用。

　　参考文献

　　[1]Chen CM，Lua AC.Lung toxicity of paraquat in the rat[J]. Toxicol Environ Health A，2000，60（7）：477-487.

　　[2] Xu XL，Wang W，Song ZJ，et al. Imaging in detecting sites of pulmonary fibrosis induced by paraquat[J].World J Emerg Med，2011，2（1）：45-49.

　　[3] Chen JG， Eldridge DL，Lodeserto FJ，et al. Paraquat ingestion： a challenging diagnosis[J]. Pediatrics，2010，125（6）：e1505-1509.

　　[4] 张宝兰，姚朗，欧艺，等.1991—2008年我国百草枯中毒文献分析[J].中国急救医学，2010，30（2）：139-141.

　　[5] Van der Hoek W， Konradsen F.Risk factors for acute pesticide poisoning in Sri Lanka[J]. Trop Med Int Health，2005，10（6）：589-596.

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