3讨论

　　淋巴结结核作为肺外结核的一种，长期居于肺外结核构成比首位，如陈平等[1]对建德市肺外结核流行病学的调查所得淋巴结结核患病率（39.6%）与黄建生等[2]10年前对上海市肺外结核流行病学调查所得淋巴结结核的患病率（38.3%）几近相同，均位于各肺外结核之首。而颈淋巴结结核作为最常见的淋巴结结核，国外有报道其患病率为60%[3]，而国内有学者报告其患病率高达80%-90%[4]。我们认为造成临床发现颈淋巴结高患病率或高累及率的原因可能是因为颈部淋巴结相对淋巴系统其它淋巴结位置更为表浅，形态学变化较其它部位淋巴结更易发现，而非颈部淋巴结易于感染结核杆菌，正如资料中那位仅以右颈部包块来院，刻意行双颈及腹股沟淋巴结检查，而发现左颈部、右侧髂外血管及右髂窝区淋巴结肿大的患者。

　　从我们的病例资料中不难发现，血沉的变化、PPD实验阳性以及肺部原发结核病灶及肺外其它结核病灶的发现对颈淋巴结结核的诊断都具有较高的实际价值。但不得不提是近年来彩超及CT在颈淋巴结疾病的运用，对颈淋巴结结核的诊断也起到了积极的作用。李朝霞等[5]在颈部淋巴结的超声诊断与病理结果对照分析中指出高频超声是诊断颈部淋巴结病变的首选方法；吕晓玉等[6]等在颈部淋巴结结核与转移性病变的超声研究中指出结核性淋巴结内钙化多为散在粗钙化与转移性淋巴结内多为蔟状分布的微钙化、结核性淋巴结内液化区多位于中央且面积>50%与转移性淋巴结内液化区多偏心分布且面积比<50%均存在显著性差异；高河云等[7]在淋巴结疾病的彩色多普勒超声诊断价值研究中提出肿大淋巴结有否“假肾征”、评定其血流分级、测定血流阻力指数（R）、最大血流流速（Vmax）、淋巴结横径/纵径（L/D）值并结合临床资料能提高包括淋巴结结核在内的各类淋巴结疾病的定性诊断准确率；谭荣等[8]在颈部淋巴结疾病实时组织弹性成像（RTE）与病理对照中发现RTE在对颈部淋巴结疾病良恶性的鉴别诊断中具有简便、准确的特点；而我们的彩超仅提示颈部包块为多发低回声或无回声包块，未能作出更为详尽的叙述。至于CT，孙睿等[9]在其研究中认为颈部淋巴结病变的分布区域、形态、边缘情况、增强表现及强化幅度可以为诸如颈淋巴结结核、反应性淋巴结增生、淋巴瘤等颈部淋巴结病变的鉴别诊断提供参考。

　　当然，再好的间接依据都不如病检直接。我们的淋巴结送检结果显示肉芽肿性炎伴干酪样坏死5例，干酪样坏死2例，增生1例；也就是说淋巴结结核的四型病理分型中，即干酪性、增殖性、混合性、无反应性已有3型，而混合性最多，因无反应性为淋巴结结核早期病变[10]，故少见。

　　谈到治疗，颈淋巴结结核治疗应包括抗结核药物的全身和局部化疗以及外科介入的手术治疗。全身和局部药物治疗，甚至包括HIV患者[11]，都已达成共识；而手术治疗，就手术方式，我们认为尚有待斟酌之处。魏向阳等[12]在治疗多发性颈淋巴结结核中在原传统的颈淋巴结清扫术基础上提出了功能性区域颈淋巴结清扫术，而我们的4例病例术中发现肿大淋巴结内为白色脓性或干酪性坏死组织即改行创伤极小的病灶活检术，仅1例包块位于颈正中者因其为孤立囊性，较大约5.0x4.0x3.0cm，且壁厚约4mm，条件许可故完整切除，所有这些病例术后抗结核治疗均明显好转。因此我们认为颈淋巴结结核作为一种颈部淋巴结多发性炎症性疾病，病变广泛，病程交错，且与周围组织相粘连，手术创伤大，且不易切除，而药物治疗即可达到很好的效果，故不适合行广泛的淋巴结清扫或切除手术；对于少部分药物治疗不好的病人，如我们那例左颈淋巴结结核（复治）病例，我们认为应考虑到耐药性结核的可能，应尽量根据药敏实验结果指导治疗。

　　总之，颈淋巴结结核作为淋巴系统结核甚至全身结核的一部分，我们认为从诊断到治疗应该树立全局和部分的观念，对病情进行综合分析，注重药物治疗，规范手术治疗，方可达到最佳治疗效果。参考文献

　　[1] 陈平，胡骅，赖旭辉，等.建德市肺外结核流行病学调查（A）；中国防痨协会结核病控制专业委员会学术研讨会论文集（C）；2010.

　　[2] 黄建生，沈梅，孙亚玲，等.上海市肺外结核的流行病学分析（J）.中华结核和呼吸杂志，2000，23（10）：606-608.

　　[3] Peto HM，Pratt RH，Harrington TA，etal.Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States，1993-2006.Clin Infect Dis，2009，49：1350-1357.

　　[4]唐神结，高文.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：478.

　　[5] 李朝霞，李永忠，曹安琴，等.颈部淋巴结的超声诊断与病理结果对照分析（J）.声学技术，2012，31（4）：503-506.

　　[6] 吕晓玉，郝铁，姚兰辉，等.颈部淋巴结结核与转移性病变的超声鉴别诊断价值（J）.华南国防医学杂志，2013，27（9）：618-633.

　　[7] 高河云，陈黎，傅晗，等.淋巴结疾病的彩色多普勒超声诊断价值研究（J）.昆明医科大学学报，2013，（8）：104-106.

　　[8]谭荣，刘萤，刘芳，等.颈部淋巴结疾病实时组织弹性成像与病理对照的初步探讨（J）.中华医学超声杂志（电子版），2010，7（8）：1351-1357.

　　[9]孙睿，文智.颈部淋巴结病变的多层螺旋CT鉴别诊断研究（D）.新疆：新疆医科大学，2013..

　　[10]冯斌，鲁艳荣.t体表淋巴结结核的诊断与治疗[M].北京：中国医药出版社，2007：29.

　　[11]杰恩斯.加帕尔，提力瓦力，哈力木拉提.123例艾滋病合并肺结核的临床分析（J）.北京医学，2010，32（3）：187-189.

　　[12]魏向阳，林瑞新。功能性区域颈淋巴结清扫术在治疗多发性颈淋巴结中的临床研究（J）.中国普通外科杂志，2012，19（5）：535-538.

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