【摘要】 为预防与控制输血科医院感染的发生， 通过医院感染规范化、制度化、标准化管理促进医疗质量的提升。针对三级综合医院评审工作中医院输血科存在的医院感染隐患， 制定切实可行的防治措施。医院输血科医院感染管理方面存在诸多隐患， 如工作环境布局不合理、规章制度不健全、执行不到位、输血科工作人员缺乏自我防护意识、医疗废弃物处理中血袋回收保存不规范、工作人员手卫生依从性差等。输血科必须严格执行医院感染相关法律法规， 健全各项规章制度， 加强行政管理和执行力才能有效地预防与控制医源性感染， 确保受血者和医务人员的生物安全。

　　【关键词】 三级综合医院评审；输血科；医院感染；持续改进

　　我国医疗评审评价体系的建设， 对医疗机构加强自身建设和管理， 提高医疗质量， 保证医疗安全， 改善医疗服务提供了依据。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[1]， 可起到对三级综合医院进行实地评审， 并作为医院自无评价与改进之用。用于医院运行， 医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。核心条款中明确指出为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到的， 必须做好， 若未达到标准要求， 势必影响医疗安全与患者的权益。标准的制定遵循PDCA循环原理（P即plan策划， D即do实施， C即check监督， A即action改进）[2]。通过质量管理计划的制定及组织实现过程， 实现医疗质量和安全的持续改进。

　　由于现代输血技术的不断发展和感染管理工作的细化， 输血科的工作与医院感染管理工作紧密相连。输血科的工作人员每天要直接与血液接触， 承担着临床输血相容性检测和全院的安全供血任务， 由于影响医院内获得性感染因素多而复杂， 输血科工作人员在进行输血前相关试验检测过程中， 消毒与灭菌不彻底， 医务人员带菌或无菌技术操作要求不严格等存在着医源性感染的危险。因此做好输血科感染管理和控制， 可有效预防医源性感染的发生， 保证医疗质量， 最大限度地保障受血者和医务人员的生物安全。2013年本院参加了参加第二周期三级医院评审预评审工作， 以评审检查为契机， 依据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）， 通过上级专家实地进行输血科医院感染评审工作， 针对本院输血科在医院感染管理方面暴漏的问题进行分析， 并持续改进， 现报告如下。

　　1 输血科医院感染管理暴漏的问题

　　1. 1 环境布局不合理 科室成立时未按照输血科卫生学标准建设， 房屋总面积不够， 缓冲区、污染区、半污染区和清洁区划分不清晰， 储血室和血液入库前的血液处置室未单独设置， 未建立血液治疗室， 由于功能区域划分的不科学， 造成作业流程不合理， 极易易造成医源性交叉感染。

　　1. 2 规章制度不健全、执行不到位 虽然依据国家颁布实施的《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规， 建立和完善了医院感染的预防和控制制度， 但制度落实执行情况不容乐观。由于医院感染管理部门对医院感染相关制度指导、培训方面工作开展不足， 造成部分员工对医院感染日常工作流程、具体措施比较模糊， 执行力度不强。

　　1. 3 输血科工作人员缺乏自我防护意识 输血科工作人员对获得性医院感染的危险性认识不足， 自我防护意识差。评审中发现值班人员在实验室戴手套（接触过传染源）操作工作电脑、触摸监测记录本；值班室发现有员工工作服；操作人员在工作中戴一次性薄膜塑料手套、未带护目镜等。这些均是发生医源性感染的重大隐患。

　　1. 4 血袋回收保存不规范 血袋回收存放处无存放标识；血袋回收不规范， 血袋外无自封袋， 无任何患者信息（如科室、姓名、性别、年龄等）。

　　1. 5 手卫生依从性差 个别人员对手卫生的重要性认知不足， 手卫生知识培训方面存在薄弱环节， 未完全掌握手卫生知识与时机， 未养成良好的手卫生习惯， 对手卫生依从性影响性较大。

　　2 输血科加强管理持续改进， 预防医院感染

　　2. 1 强化输血科基础设施建设 对评审出的问题加以改进， 依照《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》合理布局， 严格划分缓冲区、污染区、半污染区和清洁区， 布局符合卫生学要求。增设血液处置室和血液治疗室， 并张贴明显标识。未达到业务用房面积的， 积极向医院申请工作用房， 增加输血科房屋面积；房屋设置应远离污染源， 靠近手术室和病区， 实验室采光明亮， 通风性好；样品离心机放置在污染区并增设了专用通风装置， 防止气溶胶污染， 并对高危样本严格规范管理。严禁非工作人员进入实验室。

　　2. 2 建立健全各项规章制度， 加强员工法律法规培训 根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》医院感染管理委员会依据法律和规章负责区域内的传染病管理工作， 建立健全规章制度并组织实施。依据《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒、焚烧等进行无害化处理， 预防和控制传染病的传播和医源性感染。制定科室消毒隔离制度和预防医源性感染的措施以及应对发生职业暴露的应急预案。医院感染管理委员会定期对医务人员进行医院感染相关法律、法规、规章制度进行培训， 加强对医务人员的生物安全教育。通过培训学习， 强化工作人员对预防医院感染的认识， 更新观念， 对做好医务人员的安全防护工作起着重要作用。医院感染管理委员应根据三级医院评审实施细则相关条款逐一对照， 对相关制度落实情况定期进行监督检查， 发现问题和缺陷后及时反馈并督促限期整改。

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