摘要：目的评价发生反常栓塞的卵圆孔未闭患者，经常规途径行介入封堵失败后改用经房间隔穿刺途径行卵圆孔未闭介入封堵的可行性、安全性及临床效果。方法选取2012年3月—2013年7月大连市中心医院心内科经常规途径行介入封堵失败后改用经房间隔穿刺途径行卵圆孔未闭介入封堵成功的反常栓塞患者5例，选取大连市中心医院心内科同期常规介入封堵成功的反常栓塞患者5例作为对照组，观察两者的X线曝光时间、手术时间、安全性、手术效果是否存在差异。结果 经房间隔穿刺途径行介入封堵组平均X线曝光时间、平均手术时间较常规途径行介入封堵组均明显增加，两者的手术并发症及手术效果相当。结论经常规途径行介入封堵失败后改为经房间隔穿刺途径行介入封堵是可行的、安全的，该技术可作为经常规途径介入封堵的重要补充。

　　关键词：卵圆孔未闭；介入封堵；房间隔穿刺

　　中图分类号：R318文献标识码：B

　　doi：10.3969/j.issn.16721349.2014.11.053

　　文章编号：16721349（2014）11141302

　　卵圆孔是房间隔中部的一个开放区，位于胚胎期原发间隔与继发间隔的交界处。胎儿为了维持右到左的血液循环，卵圆孔持续开放。出生后，正常的肺循环建立，左心房内压力的增加，使原发房间隔的薄片压在卵圆孔表面，一般在出生后第8个月或更长时间卵圆孔自行闭合。但尸检提示，有25%～30%的人卵圆孔瓣膜和房间隔并未完全融合，遗留有小的潜在裂隙，即卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。近年来，卵圆孔未闭与原因不明脑卒中发生的关系越来越受到重视。经导管介入封堵是一种安全、有效的治疗方法，可有效防止脑卒中的复发[1]。但是有一部分患者经常规途径不能够完成介入封堵，对于这部分患者本中心采用了经房间隔穿刺途径成功实施了介入封堵并且疗效确切。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象入选2012年3月—2013年7月大连市中心医院心内科常规途径行介入封堵失败后，改用经房间隔穿刺途径行卵圆孔未闭介入封堵成功的反常栓塞患者5例为研究组，男3例，女2例，年龄49岁±11岁。选取同期大连市中心医院心内科行常规介入封堵成功的反常栓塞患者5例作为对照组，男2例，女3例，年龄50岁±13岁。研究组合并高血压2例，糖尿病1例。对照组合并高血压1例，冠心病1例。所有患者均为多发性脑梗死，经核磁证实存在脑部“满天星”样缺血灶。经TCD发泡实验证实存在右向左分流。并且经脑血管CTA排除脑动脉硬化导致的大于30%狭窄。排除标准：经脑血管CTA证实存在脑动脉硬化导致的大于30%的狭窄病变；单一梗死灶；仅局限于单支动脉供血的局限区域内多个梗死灶。

　　1.2手术方法术前5 d内进行TCD发泡实验证实存在右向左分流，进行食道超声检查证实存在PFO。常规进行血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血、肝炎病毒等化验，完善经胸心脏超声、经食道心脏超声、胸片、头颅核磁等检查。常规介入封堵手术方式[2，3]。 常规途径封堵失败的患者改为经房间隔穿刺途径继续完成介入封堵。

　　1.3手术流程经食道送入食道超声探头，探查未闭合的卵圆孔。经股静脉穿刺送右心导管及导引钢丝于右心房及上腔静脉。经导丝送入房间隔穿刺长鞘及房间隔穿刺针，在食道超声指导下在卵圆窝处进行房间隔穿刺，将导丝及鞘管送入左心房。更换加硬导丝后，将输送长鞘送至左心房，经输送鞘管送PFO封堵器进行封堵。经食道超声判断封堵器稳定固定，无过隔分流后释放封堵器，结束手术。

　　1.4手术终点X线透视下封堵器成形满意，牵拉无脱位，经胸及经食道超声证实封堵器固定于房间隔上，无过隔血流。术中TCD发泡实验证实右向左分流消失。

　　1.5术后管理及随访术后口服抗血小板药物阿司匹林3个月。术后1个月、6个月、12个月均询问临床症状、复查肝肾功能、TCD发泡实验经胸及经食道心脏超声，12个月复查头颅核磁。

　　1.6统计学处理所有数据资料采用SPSS19.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。

　　2结果

　　2.1成功率及安全性研究组及对照组患者术中均顺利完成了介入封堵，均未出现股动静脉瘘，穿刺处血肿、心包填塞、脑梗死、恶性心律失常等严重并发症。封堵后术中经TCD发泡实验证实右向左分流均消失。研究组及对照组X线曝光时间分别为10 min、6 min，差异有统计学意义（P=0.003），两组总手术时间分别为79 min、52 min（P=0.01）。

　　2.2随访结果在（12±8）个月的随访过程中，无新发脑梗死，相关临床症状、肝肾功能无明显异常、TCD发泡实验均为阴性，经胸心脏超声及经食道心脏超声均未见过隔血流，与术前头颅核磁相比术后12个月时复查头颅核磁未见新发梗死灶。两组对比手术安全性及手术效果无明显差异。

　　3讨论

　　既往认为左心房压力大于右心房，PFO一般不引起两房间的分流，无重要的血流动力学意义，因此不需治疗。随着对其认识的加深，研究人员已逐渐意识到PFO的病理生理学意义。PFO成为反常性栓塞的病理解剖学基础[4]。不明原因的卒中虽然缺乏明显的栓子来源，但仍存在某种形式的栓塞机制。随着影像学技术的发展，人们发现卵圆孔未闭与缺血性卒中，尤其是较年轻的无法解释的缺血性卒中有着明显的关系，PFO是一个新的缺血性卒中危险因素。PFO与不明原因卒中之间的密切联系。Lechat等[5]对60例≤55岁的缺血性卒中患者和100例对照组进行了TEE检查，对照组卒中发生率为10%，卒中组高达40%，病因明确和病因不明的卒中患者PFO的发生率分别为21%和54%。Webster等[6]也有类似发现。Homma等[7]对74例缺血性卒中患者进行对比TEE检查发现，病因明确和原因不明的缺血性卒中患者PFO者的发生率分别为18%和44%。这些研究有力地支持了PFO是缺血性卒中的独立危险因素，尤其是年轻人无法解释的缺血性卒中。此外，PFO和原因不明的栓塞患者将来反复发生脑血管事件的风险增加[8]。

　　经导管封堵未闭的卵圆孔是预防反常栓塞的非常重要的方法！ 常规介入封堵方法采用经未闭合的卵圆孔部位输送导丝，进一步进行封堵，具有很大的局限性，一旦导丝不能通过未闭合的卵圆孔，手术将不能继续进行，只能以失败告终。经房间隔穿刺进行封堵的方法则避免了此种局限性，即使是导丝不能通过未闭的卵圆孔，经房间隔穿刺建立轨道之后仍能成功进行封堵治疗，而且同样不需开胸，不需全麻，与传统手术相比不增加卧床及住院时间。而外科手术需要全麻、创伤较大、恢复较慢等弊端而被许多患者放弃。该研究入选患者较少，随访时间较短，也可能造成偏倚，需要更多的病例资料积累及更长时间的随访。

　　参考文献：

　　[1] 胡大一，刘建平.先天性心脏病介入诊治实践[M].同济大学出版社，2008：282288.

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