摘要：目的 通过对1例脑出血术后合并肺部感染患者的药学监护，体现临床药师在药物治疗方面的重要作用。方法 临床药师参与1例脑出血术后合并肺部感染患者的药学监护，通过全程监护患者的治疗过程，并提出合理的建议。结果 患者病情逐渐好转。结论 临床药师参与临床治疗过程，促进临床合理用药。

　　关键词：临床药师；肺部感染；药学监护

　　临床药师参与临床患者的治疗过程，能够在药物治疗方案的制定和疗效评价中，从药学角度为医师提供合理的建议，为患者提供有效、安全的药物治疗[1]。本文就1例脑出血术后合并肺部感染患者的药学监护进行讨论，为开展脑出血术后患者监护工作积累经验。

　　1临床资料

　　患者，男，57岁，在家突然头晕，后被家属扶至床上休息，测血压示高压160mmHg，后自觉全身发冷，并出现呕吐1次，发表文章呕吐物为清水，被家属送入我院急诊科。入院查体：体温37.8℃，脉搏86次/min，呼吸17次/min，血压182/95mmHg。心肺听诊未见异常，腹平软，肝、脾肋下未及，骨盆挤压无分离感。检查不合作，气管插管，神志浅昏迷，刺痛不睁眼1分，言语无反应1分，刺痛肢体回缩4分，GCS评分6分=（1+1+4），双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反应迟钝，颈抗二指，颅神经查体不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力较高，双侧巴氏征阳性。辅助检查：入院当天查头颅CT提示："脑室内积血"。在局麻下行双侧额部钻孔血肿外引流术，入重症监护病房。既往史：患高血压病20年，高血脂10年，平常间断服药，具体不详，10年前患胆结石，诉已治愈，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。入院诊断：①脑室内出血；②高血压病3级（极高危）。

　　2治疗经过

　　第1d，血常规：白细胞计数13.2*109/L、中性细胞百分率84.5%、血红蛋白137g/L、血小板计数239×109/L。肝肾功能结果显示正常。术后予以预防感染（注射用头孢曲松钠）、神经营养（注射用鼠神经生长因子）、止血（卡络磺钠注射液）、保护胃黏膜（注射用埃索美拉唑钠）、降低颅内压（甘露醇注射液）等对症治疗。

　　第2d，患者血压：145/89mmHg，呼吸：30次/min，脉搏：118次/min，病情危重，在局麻下行经皮旋转气管切开术。手术顺利，术后血氧饱和度94%。予以雾化、吸氧、降压（苯磺酸氨氯地平、尼群地平、特拉唑嗪）对症处理[2]。

　　第5d，患者间断发热，体温波动在38℃～38.8℃。复查CT：脑室内积血量较前进一步减少，脑实质密度未见异常。痰培养+药敏：金黄色葡萄球菌检出+、粘质沙雷氏菌+。将抗菌药物调整为头孢曲松钠他唑巴坦钠。

　　第8d患者全天体温仍波动在37.3℃～38℃，查血常规：白细胞计数11.4*109/L，C反应蛋白：43mg/L。神志浅昏迷，联合莫西沙星注射液抗感染治疗。

　　第10d，患者今日11时开始出现呼吸浅快，体温41℃，神志浅昏迷。床边胸部正位片：考虑肺部感染。医师调整用药为抗抽搐（丙戊酸钠缓释片）、降压（酒石酸美托洛尔片）、调节肠道菌群（枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊）、抗感染（头孢曲松钠他唑巴坦钠调整为哌拉西林钠他唑巴坦钠）对症处理。

　　第12d，患者间断低热，神志浅昏迷。血常规：白细胞计数13.2×109/L、中性细胞百分率82.0%↑。肝功能：谷丙转氨酶125U/L、谷草转氨酶45U/L、总蛋白59.9g/L、白蛋白27.4g/L。肾功能基本正常。给予护肝 （还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁注射液）、补充白蛋白（人血白蛋白）对症处理。

　　第14d，患者仍间断低热，体温波动在37.5℃左右，复查胸片示：双肺粗纹理较前清晰，炎性病灶较前稍吸收。血常规：白细胞计数14.2×109/L、中性细胞百分率76.3%、肝功能：谷丙转氨酶140U/L、谷草转氨酶58U/L。痰培养+药敏：鲍曼不动杆菌检出+++、对替加环素敏感。金黄色葡萄球菌检出MRSA++、对利奈唑胺、呋喃妥因、喹奴普汀/达福普汀、替考拉宁、替加环素、复方新诺明、万古霉素均敏感。根据药敏结果将抗感染药物调整为注射用替加环素。

　　第16d，患者体温基本恢复正常。血常规：白细胞计数11.3×109/L、中性细胞百分率67%。肝功能：谷丙转氨酶104U/L、谷草转氨酶27U/L。患者病情基本稳定，继续观察患者体温、血压等生命体征变化。

　　第19d，痰培养+药敏：金黄色葡萄球菌检出MRSA++、对磷霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀、替考拉宁、替加环素、复方新诺明、万古霉素均敏感。肝功能：谷丙转氨酶39U/L、谷草转氨酶16U/L、总蛋白71.2g/L、白蛋白30.9g/L↓。血常规：白细胞计数9.8×109/L、中性细胞百分率62.7%。

　　第22d，患者一般情况良好，体温正常。脑出血复查CT：脑室内积血明显吸收减少，双侧脑室引流管已拔除，双颞叶脑沟稍高密度影已吸收，脑实质密度未见异常。痰培养+药敏：金黄色葡萄球菌检出MRSA少量、对磷霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀、替考拉宁、替加环素、复方新诺明、万古霉素均敏感。患者使用抗感染药物疗程较长，预防二重感染，给予（氟康唑胶囊）对症处理。另将（替加环素）调整为（替考拉宁）继续抗感染治疗。

　　第25～35d，体温正常多日，复查肝肾功能、电解质、血常规结果正常，于第25d停用抗感染药物，继续神经营养、补液等对症治疗。经治疗后，目前患者病情稳定，各项生命体征平稳，出院继续康复治疗。

　　3讨论

　　临床药师只有深入临床，全程参与患者药物治疗 ，关注药品不良反应、用药注意事项、药物药效学、药物动力学、药物经济学等作为切入点，才能得到医护人员的信任，以此提升临床药师的地位，实现药学服务的价值。

　　参考文献：

　　[1]中华医学会神经外科学分会.神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）[J].中华医学杂志，2013，93（5）：322-329.

　　[2]饶明利.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：62.

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