2.3术中情况

　　2.3.1术中通液提示，875条输卵管中，通畅占22.3%（195/875）；近端堵塞占9.9%（87/875）；伞端闭锁占60%（525/875）；积水占66.3%（580/875）；盆腔粘连占86.1%（391/875）；

　　2.3.2 HSG与腹腔镜下输卵管通液检测输卵管通畅度的比较情况见表1。以腹腔镜下输卵管通液为金标准，HSG诊断输卵管通畅的敏感度64.8%，特异度为88.5%，似然比+LR为5.63，-LR为0.40，Youden指数为0.533，准确度（诊断效率）为82.5%。

　　2.3.3术中行输卵管伞端造口术占44.9%（204/454）；行输卵管切除或结扎占67.0%（586/875）。术后有184位患者仍保留有输卵管共289条，占患者比例40.5%。

　　2.4随访 截至2014年2月，电话随访到266例患者，其中保留有输卵管者174例，双侧输卵管均切除或结扎者92例。随访到的患者中，术后曾经妊娠者占88.0%（234/266）；其中自然怀孕占19.7%（46/234），通过辅助生殖技术怀孕占80.3%（188/234）。

　　2.4.1术中保留输卵管患者的妊娠结局：自然怀孕46例，自然妊娠率26.4%（46/174），通过辅助生殖怀孕占64.4%（112/174），其余16例至随访时仍未孕。

　　2.4.2术中双侧输卵管切除/结扎患者的妊娠结局：通过辅助生殖怀孕占81.5%（75/92），其余17例至随访时仍未孕。

　　2.4.3统计术后0～6个月、7～12个月和12个月以后的妊娠率，可见术后妊娠的发生随着时间推移而减少（表2）。同时比较各时间段内妊娠部位的情况，经过Fisher's 确切检验，p=0.825>0.05，说明宫内妊娠和异位妊娠的发生并无统计学差异（见表3）。分析32例异位妊娠的资料，发现62.5%（20/32）发生在手术中曾行整形的输卵管中，28.1%（9/32）发生在术前未发现异常的输卵管中，另外还有9.4（3/32）发生在已切除或结扎的输卵管的间质部。

　　3讨论

　　近年来，不孕不育日益成为育龄夫妻中常见的问题，渐渐成为社会热点问题之一。多项流行病学调查结果显示，女方因素不孕症中，输卵管性因素约占25%～35%[1]，根据本研究的数据，输卵管性不孕在数量和比例上均呈现上升趋势。

　　3.1输卵管性不孕的临床特点

　　3.1.1病因 流行病学研究表明，盆腔炎性疾病是输卵管性不孕的重要原因，而现代人性生活活跃、人流、药流或上环取环等宫腔操作频繁，极易导致盆腔炎[2]。本研究观察的病例中，继发性不孕占61%，而有盆腔炎或盆腔手术史者占32.6%，有人流或清宫术史者占57.0%。这些盆腔或宫腔操作均增加了感染和炎症的机会，最终导致输卵管周围及其本身的病变。

　　3.1.2输卵管病变可表现为 输卵管粘连、输卵管积水及输卵管阻塞，其中输卵管阻塞可以发生在近端，也可以发生在远端，甚至整个输卵管。本研究在手术中检查发现，通畅的输卵管仅占22.3%，近端堵塞占9.9%，伞端闭锁占60%；伴有积水的占66.3%；86.1%的患者有程度不等的盆腔粘连。考虑到住院患者多为病史较长、病情较重者，故统计结果可能无法代表整个人群的普遍情况。

　　3.2输卵管性不孕的诊断 目前，腹腔镜检查+术中通液术是诊断输卵管通畅性的金标准，HSG被认为是评估输卵管通畅程度的一线检查，但假阳性是其局限性[1]。本研究比较了术前HSG与术中通液的结果，术前HSG诊断输卵管通畅比例为24.9%，术中检查通畅为22.3%，两者较一致。以腹腔镜下输卵管通液为金标准，HSG检测输卵管通畅的敏感度64.8%，特异度为88.5%，似然比+LR为5.63，-LR为0.40，Youden指数为0.533，准确度（诊断效率）为82.5%。较高的Youden指数和诊断效率，提示HSG是检测输卵管通畅的良好方法，加上该检查比较廉价、无创伤性，故可作为标准的一线检查。

　　3.3手术方式及术后妊娠结局 输卵管性不孕的手术方式应根据病变程度以及患者的年龄、卵巢功能、其他不孕因素等。当前国际上主流的共识是对于年轻、无其他不孕因素者，推荐行输卵管介入术来解决近端堵塞[3]；对于年轻、无其他不孕因素，且输卵管轻度积水者，推荐行输卵管造口和伞端整形术[4]；对于积水严重、无法手术修复者，推荐术后接受IVF助孕，术中应行腹腔镜下输卵管切除或结扎，以提高IVF妊娠率[5]。本研究总结的病例中，也遵循以上原则，术中有44.9%患者行输卵管伞端造口术；行输卵管切除或结扎者占67.0%，保留输卵管的患者占40.5%。近年来，随着辅助生殖技术的日益成熟及广泛应用，成功率的不断提高，对输卵管性不孕患者行手术切除或结扎的比例有所上升，而输卵管粘连分离术、输卵管造口术、输卵管吻合术、输卵管植入术等术式应用趋于下降[6]。

　　本研究随访到266例患者，其中双侧输卵管切除或结扎者，有82.6%通过IVF成功受孕；保留输卵管者，自然妊娠率仅26.4%，有高达64.4%的患者最终需IVF助孕。术后妊娠绝大多数发生在1年内，构成比达91.45%，超过1年后，妊娠的机会将大大降低，文献报道的趋势一致[7]。另一方面，虽然异位妊娠的发生与宫内妊娠在时间分布上没有差异，但是术前已存在病变的输卵管发生异位妊娠的机率明显增加（62.5% VS 28.1%），可见，保留病变的输卵管固然保留了自然怀孕的机会，但是其异位妊娠发生率也可能相应升高，这对于指导患者制定术后生育计划，尤其是希望自然怀孕者，有重要的意义。

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