【摘要】 目的 探讨腹部创伤行二次手术患者的原因及引起漏诊的相关因素。方法 对18例腹部创伤二次手术患者的临床资料进行回顾性分析， 明确治疗和再次手术情况， 并分析总结再手术原因。结果 18例二次手术患者死亡2例， 致死率11.11%。共进行二次手术20例次， 平均手术时间（12.3±1.6）d， 生存患者平均住院时间（31.2±5.2）d。18例二次手术患者首次手术漏诊比例较高， 占61.11%， 较并发症和手术处置失误两个因素差异有统计学意义（χ2=5.600， 7.480， P<0.05）。结论 由于腹部创伤的特殊性， 常伴发多处损伤， 因而无论术前、术中均应全面仔细的进行检查和探查， 尤其应关注深部组织部位， 以减少漏诊， 提高一次手术成功率。
　　【关键词】 腹部创伤；漏诊；二次手术；治疗分析
　　腹部创伤属于临床较为严重的创伤， 多发生于车祸、坠落等重大事故， 统计表明腹部创伤在临床各类损伤中发生率约为0.4%～1.8%[1]。腹部创伤具有伤情复杂、合并症多、易漏诊等特征， 也常行二次手术， 不仅患者身体和心理上遭受双重痛苦， 还给家庭带来较重的经济负担， 而且， 二次手术时多数患者已发生病情迁延， 施治更加困难， 预后差， 病死率高。腹部创伤的二次手术分为两类：计划性再手术和非计划性再手术[2]。计划性再手术临床较少见， 一般为分期手术， 比如结肠损伤的分期治疗；非计划性再手术的引发原因很多， 患者伤情也比较复杂， 二次手术前患者多发生病情加重， 因而临床最好尽可能避免非计划性再手术的发生[3]。本文对本院2012年1月～2014年1月腹部创伤行二次手术的18例患者行回顾性分析， 探讨二次手术的原因及引起漏诊的相关因素。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 18例腹部创伤二次手术患者男16例， 女2例， 年龄12～58岁， 平均年龄（46.2±5.6）岁；伤情：穿透性损伤5例， 钝性损伤13例；致伤原因：车祸伤12例， 坠落伤5例， 打架斗殴伤1例；腹部多脏器损伤10例， 合并有腹外多发伤8例；其中8例患者首次手术时休克。
　　1. 2 方法 回顾性分析患者病例资料， 明确治疗和再次手术情况， 并分析总结再手术原因。
　　1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 预后 18例二次手术患者死亡2例， 均由于漏诊未及时发现导致病情迁延， 1例于二次手术后38 h因多器官功能障碍综合征病死， 1例于术后5 d死于肾衰竭， 致死率11.11%。
　　2. 2 二次手术情况 18例行二次手术的腹部创伤患者， 共进行二次手术20例次， 其中2例行三次手术， 手术时间为首次手术后6 h～28 d， 平均手术时间（12.3±1.6）d。排除致死者， 生存患者住院时间15～48 d， 平均住院时间（31.2±5.2）d。
　　2. 3 二次手术原因 腹部创伤患者二次手术的原因主要包括首次手术漏诊、并发症和手术处置失误， 在本研究中， 18例二次手术患者首次手术漏诊比例较高， 较并发症和手术处置失误两个因素差异有统计学意义（χ2=5.600， 7.480， P<0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　随着我国交通和建筑事业的迅速发展， 车祸、坠落伤、压砸伤等事故屡见不鲜， 严重危害人类生命健康。腹部创伤是这些事故中常见的急腹症， 由于腹腔内所容纳的重要脏器众多， 故而及时处理腹部创伤在临床救治中十分重要。但是由于腹部创伤普遍伤情重、致伤器官组织多、并发症多等， 造成部分病例在首次手术后仍需实施二次手术， 不仅给患者身体和精神上带来双重痛苦， 还加大了家庭的经济付出， 甚至可能引发医疗纠纷， 给医院带来不良影响。因此研究和探讨腹部创作二次手术原因十分重要[4]。
　　对本院的18例腹部创伤行非计划性二次手术的患者回顾性研究结果表明， 首次手术漏诊、并发症和手术处置失误是二次手术的主要原因。并发症不仅在腹部手术后、在各类手术后都易发生， 腹部手术需行二次手术的并发症主要包括肠瘘、肠梗阻、腹部切口裂开、胰腺假性囊肿、胰漏等[5， 6]， 本组中4例并发症引发二次手术患者2例主要由于肠梗阻、1例为胰漏、1例为肠瘘。并发症的出现与手术过程、患者配合、术后处置有关。临床处置不当也易致二次手术， 如本组中3例术中处置不当患者， 2例因小肠壁浆膜下系膜部位的小血肿未行处理致血肿破裂， 1例因主治医师采用的术式不当引发术后出血。处置不当的因素应加强对施术者的专业水平提升， 丰富经验， 减少手术过程中的不当操作[7]。
　　漏诊是本组腹部创伤患者进行二次手术的主要原因， 因漏诊而行二次手术的患者比例明显高于并发症或手术处置失误两种原因。漏诊的主要原因有几类：①手术前探查不全面、不到位， 仅发现一处伤情即制定手术方案， 忽视其他部位可能同时存在的伤情。在本组11例漏诊患者中， 4例因术前探查不到位而行二次手术。其中1例为术前检查确定胃破裂和小肠破裂， 对症手术治疗后次日引流液出现淡黄色消化液， 二次手术时发现空肠破口， 破口修补后患者方痊愈；1例患者首次手术进行脾破裂的治疗， 术后出现引流液为不凝血、血压不稳等不良反应， 二次手术发现胃后壁破裂；1例首次仅作脾切除手术， 术后发现膈肌破裂， 行二次手术修补；另1例死亡病例， 术前探查仅发现横结肠破裂， 行修补手术后出现弥漫性腹膜炎， 患者出现中毒性休克立即行二次手术， 术中发现十二指肠降部前壁破裂， 尽管行修补手术， 但患者由于休克时间过长并发多器官功能障碍综合征病死。②手术过程中探查不仔细、不全面， 腹部创伤患者空腔脏器常发生多处损伤， 探查不利则会造成首次手术漏诊， 需二次手术。本研究中， 4例患者因术中探查无规律造成漏诊， 2例为腹膜后血肿， 2例术中腹腔积血行网膜破裂修补， 未经探查发现肝尾状叶破裂即关闭切口。③由于胆总管、十二指肠、胰腺等脏器的生理解剖位置较深， 诊断较困难， 也不易探查而被忽视[8]， 本组3例患者为此原因。
　　针对于腹部创伤漏诊行二次手术的诱发原因， 作者认为临床应注意以下几点：①术前检查应仔细全面， 应充分结合CT、MRI等影像学检查对肝、脾、肾、胰、肠等组织进行全方位扫描， 扩大扫查范围， 增加扫查角度， 以减少漏诊。②术中在处理完毕相应创伤后， 应进一步有步骤、有顺序的进行腹腔探查， 以发现隐匿的病变位置， 综合处理， 不可急于关闭切口。③重点关注胆总管、十二指肠、胰腺等位置较深处， 减少漏诊。
　　总之， 腹部创伤行二次手术的原因包括漏诊、并发症和手术处置失误， 漏诊的主要原因包括：术前检查不全面、术中探查细致和深部组织诊断困难。由于腹部创伤的特殊性， 常伴发多处损伤， 因而无论术前、术中均应全面仔细的进行检查和探查， 尤其应关注深部组织部位， 以减少漏诊， 提高一次手术成功率。
　　参考文献
　　[1] 丁则民. 腹部创伤早期再手术分析43例. 中国民族民间医药， 2010， 18（18）：96-98.
　　[2] 张洛丁， 王哲. 腹部创伤早期再手术32例分析. 中外医学研究， 2010， 9（9）：55.
　　[3] 陈金钟. 腹部创伤二次手术22例原因分析. 实用医技杂志， 2012， 19（1）：60-61.
　　[4] 洪令斌， 龚卢陵， 徐小宏， 等. 腹部早期再手术15例分析. 现代医药卫生， 2013， 29（10）：1523-1524.
　　[5] 丁磊. 腹部创伤患者生存风险因素研究. 中国现代医生， 2011， 49（24）：47-48.
　　[6] 张扬， 朱功兵， 肖开提， 等. 23例车祸致腹部创作非计划再手术原因分析. 中国现代普通外科进展， 2013， 16（3）：238-240.
　　[7] 范文胜. 腹部创伤早期再手术21例临床分析. 中国临床研究， 2010， 23（1）：44-45.
　　[8] 李卿， 董英豪. 腹部创伤早期再手术26例原因分析. 中国误诊学杂志， 2008， 8（18）：4396-4397.

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