作者：罗莉，罗艳美
【关键词】 结肠造口 ; 护理 ; 并发症 ; 健康指导
肠造口俗称为“人工肛门”。它是因医疗为目的，建立肠道于腹部体表相通的一个通道，其开口为造口，使大小便通过该造口排出体外。肠造口术虽然在16世纪前已经开始，但是腹部永久性人工肛门的结肠造口得以推广是从1907年Mile将结肠造口用于治愈性手术-腹会阴联合切除［1］。经医务工作者的不断努力，肠造口技术和护理不断改进提高。据统计，我国现有永久性结肠造口患者100万，每年约10万人接受肠造口术［2］。肠造口护理发展较快。但在我国，肠造口的护理，尚未引起广泛地，足够重视。施行肠造口手术后，因不能自主控制排便和排气，给患者生活带来诸多不便，也加重了患者的心理负担，影响了患者的生存质量。因此，加强“造口”的管理，使患者恢复正常的工作和生活，是一个急待解决的问题。现结合我院造口护理的临床体会探讨如下。
1术前心理反应及干预措施
1.1抵触心理 肠造口术会严重影响患者的外在形象。当患者知道自己须行肠造口时，第一个反应往往是怀疑诊断和手术的正确性与合理性，有的患者甚至拒绝手术，并开始封闭自己，出现孤独，抵触心理。护理人员发现患者有抵触心理时，应加强巡视，积极与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，争取患者的信任，并向他们讲解手术的必要性，减轻患者心理压力，给予充分的理解，关心和支持。
1.2恐惧绝望心理肠造口者大部分都认为自己术后将成为残废，充满恐惧和绝望。部分患者对肠造口术将肛门移至腹部排便，心理上难以接受，特别是中青年患者，病前在家里是支柱，在单位是骨干，因此更担心同事，配偶或恋人的厌恶，从而产生恐惧和绝望的心理。护理人员首先要多开导和激励患者，同时做好其家属及亲友的思想工作，让其多与患者交谈，多亲近和照顾患者，减少患者的后顾之忧，减轻患者的恐惧，绝望等负面心理，使之主动配合。
1.3抑郁心理肠造口患者往往对手术后恢复没有信心，对将来的生活没有把握，情绪低落，悲观厌世，甚至可能产生自杀念头。护理人员可以安排术后恢复好且热心为病友服务的康复患者现身说法，介绍术后的适应过程，让患者知道肠造口引起的不习惯会随着时间延长而逐渐改善。而且患者之间同病相怜，容易找到共同语言，还可以谈及一些不愿与医务人员交流的问题，从而使患者获得良好的心理状态［3］。
2术前肠道准备
2.1饮食护理所有病例术前3~4天起给予半流质，1~2天起进流食。饮食的要求是高热量，高蛋白，少渣或无渣的富于营养的食物。如进食量少的可静脉补充营养液。术前12小时禁食，4小时禁水。
2.2指导口服肠道抗菌药物的护理术前3~5天口服庆大霉素片和甲硝唑，嘱患者按时按量服药，并且向患者及家属讲解用药的重要性，此类药物作用是减少肠道内细菌的含量，以利于术后吻合口的愈合。
2.3术前口服导泻药清洁灌肠的护理（1）口服导泻药：术前2~3天用番泻叶10g泡水喝，每日冲泡三大杯，连续2天服用：术前1天1天口服硫酸镁30g，叮嘱患者大量饮水。（2）清洁灌肠的护理：术前2~3天开始每晚温盐水灌肠一次，嘱患者多保留一会，再排出大便;术前晚及手术日晨行清洁灌肠，灌肠过程中严密观察患者情况，仔细灌肠患者排便次数，排便量及大便性质，最后一次排出的大便全是水，不含一点粪渣，说明肠道已准备好，可停止灌肠。
3术后护理
3.1一般护理严密观察病人的生命体征，胃肠减压引流情况，患者的一般情况，敷料情况等。麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以利于引流。保持各种引流管的通畅，保证有效引流，并认真观察记录引流液的量，颜色和性质。
3.2饮食禁食3~4天，待肠功能恢复，肛门排气后可进食流质食物，应注意少量多餐，进食后如有腹胀，应减少进食量和增加两餐之间间隔时间。1周后进食半流质，2周左右进易消化少渣食物。
3.3人工肛门的护理术后3~4天开放结肠造瘘口，先用生理盐水清洁造瘘口周围皮肤，涂上皮肤保护膜或氧化锌软膏，防止排出的分泌物，渗液及大便浸渍皮肤而出现皮炎，指导患者更换造口袋的技巧，选用合适的对皮肤有保护作用的造口袋。
3.4横结肠造口术后3~4天开始排泄，排出物为糊状，进食后可变为柔软粪便。降结肠或乙状结肠一般5天后才恢复功能，排出物为柔软成型大便。如果5天仍未排气排便，须评估影响因素。排除手术原因，可用20号导尿管轻轻插入造口，注入石蜡油或开塞露10~20ml。
4造口袋的更换
物品准备：造口袋 剪刀 造口量度表或尺子 温水等。操作步骤：向病人及家属讲解换袋的目的及过程，协助病人半左卧位或坐位；将物品放置于易取的位置。暴露造口，除去旧袋子，将底板连同造口袋除去，撕离时要用一手按住皮肤，以免扯伤皮肤；用软布或卫生纸蘸温水清洁造口及造口周围皮肤；用柔软卫生纸或小毛巾抹干造口周围皮肤，量度造口大小，并将尺寸划在造口底盘上。用剪刀尖部沿记号剪下，一般比测量的造口尺寸大2~3mm，黏贴造口底盘，若为开口袋应将夹子夹好。
5造口并发症
虽然肠造口使患者度过难关，但是诸多的肠造口并发症会使患者陷入烦恼之中，甚至生命再次受到威胁。因此防治肠造口并发症显得非常重要。
5.1造口狭窄表现为造口皮肤开口细小，难以看见粘膜，或造口开口正常，但指诊时肠管周围组织紧缩，手指难以进入。造口发生狭窄后，排泄物排空不畅，粪便变细，严重者有不全性肠梗阻症状。护理措施：（1）手指扩张法：深度2~3cm，保留5~10分钟，依次小指，食指，大拇指。忌用锐器扩张。（2）减少粗纤维摄入，保持大便通畅。（3）高风险可行预防性造口扩张。
5.2造口回缩造口平齐或低于皮肤表面，排泄物容易外泄，造口周围皮肤损伤。护理措施：（1）回肠造口使用凸面底板+腰带，抬高造口基地部，便于排泄物收集。（2）使用护肤粉+防漏膏，避免皮肤受到排泄物的污染。（3）乙状结肠造口科采用灌洗的方法。（4）过渡肥胖者减轻体重。（5）必要时手指扩张防止狭窄。
5.3造口水肿常发生于手术后早期，造口隆起，肿胀和紧绷。呈淡红色，半透明，质地紧，可引起便秘。护理措施：（1）轻度水肿注意卧床休息即可。(2）严重水肿用50%硫酸镁或3%氯化钠湿敷，每天3次，改用两件式造口袋。（3）术后早期造口底板的内圈要稍大。(4）腹带使用时不能太紧。造口不应扎在腹带内。(5）密切观察粘膜颜色，避免缺血坏死。
5.4造口脱垂是指造口肠袢经造口处突出体外，突出长度不等以袢式造口多见，突出的肠管可见水肿，出血，溃疡，嵌顿等症状。护理措施：(1）选用一件式造口袋，造口袋大小以能容纳脱垂的肠管为准，底板剪裁大小以突出的肠管最大直径为准。(2)袢式造口远端脱垂，回纳后用奶嘴塞住造口，固定于底板上。(3）乙状结肠造口者，排空排泄物后采用腹带或束裤固定。(4）避免剧烈活动。(5）肠管粘膜有糜烂，坏死，或伴有旁疝者需手术。
5.5造口皮肤粘膜分离指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离形成伤口。常发生于术后早期。可分为部分分离和完全分离，浅层分离和深层分离。护理措施：(1）清洗伤口后评估。(2）逐步去除黄色腐肉和坏死组织。(3）部分，浅层分离者，创面使用护肤粉，防漏膏，再贴造口袋。(4）完全，深层分离者，伤口使用藻酸盐敷料填充。(5）有回缩者使用凸面底板+腰带。(6）避免腹内压增高。(7）造口底板2天更换一次，渗出多是每日更换。(8）伤口愈合后定期手指扩张。
6造口周围并发症
6.1造口旁疝是由于一部分肠管经由静脉缺口穿孔至皮下组织，形成造口旁肿块。
护理措施：(1)定期自查造口两侧腹部是否对称。(2）使用造口腹带。(3）控制慢性咳嗽。(4）避免过度肥胖或消瘦。(5）限制剧烈活动及抬举重物。(6）有嵌顿，绞窄，梗阻穿孔需手术。
6.2粪水性皮炎是指造口周围皮肤经常接触处皮肤发红，表皮破溃，渗液多，常伴有疼痛，造口袋渗漏。护理措施：(1)提倡造口定位。(2）造口回缩者使用凸面底板。(3）底板内圈大小裁剪合适。(4）使用护肤粉，防漏膏，皮肤保护膜。(5）造口袋黏贴后保持体位10~15分钟，必要时手掌加温。(6）底板使用不超过7天。
6.3机械性损伤表现为皮肤发红，疼痛损伤。 护理措施：(1）增强更换造口袋技巧。(2）使用黏性轻的底板。(3）避免频繁更换造口袋。
6.4过敏性皮炎常常变现为过敏源接触的部位皮肤红疹及水泡，搔痒烧灼感；造口袋渗漏。护理措施：(1）询问过敏史，明确过敏源。(2）更换造口护理用品品牌。(3）局部使用类固醇药膏，保留15~20分钟，再用清水洗净，擦干后贴造口袋。(4）必要时口服抗组胺类药物。(5）严重过敏者转诊皮肤科。
7出院康复指导
(1）衣着指导：衣服以柔软舒适宽松为宜，不需要制作特别的衣服，只要不引起造口受压就可以了。(2）饮食指导：无论何种造口患者,原则上不需要忌口,只需要均衡饮食即可,多食些新鲜水果蔬菜,保持大便通畅。在进食时，尽量做到干湿分开，以使大便成形，同时可增加饮用酸奶以调节肠造口的菌群，起到调节肠功能的作用。不易消化、产气较多或有刺激性的食物尽量避免食用。(3）工作与运动指导：一般造口手术后半年即可恢复工作，但避免重体力活和撞击类运动如打蓝球踢足球，可参加正常社交活动，并随身携带常用的止泻药和抗菌素。(4）沐浴与游泳指导：伤口完全愈合后可沐浴，水对造口无害处，以淋浴方式清洗造口及全身皮肤，若戴造口袋可用防水胶布粘贴造口底盘的四周，游泳时可佩带迷你型造口袋。(5）性生活指导：同房前先做好必要的准备工作，更换干净造口袋，选择摩擦时声音低的造口袋，根据不同情况选择合适的体位及姿势，要专心和有信心，勇于尝试不断提高。
【参考文献】
［１］万德森,陈功,郑美春,等.永久性乙状结肠造口的手术方法并发症的防治［J］.中华胃肠外科杂志,2003,6（3）:154-156.
［2］丁亚萍.开设肠造口护理专科门诊的实践［J］.齐鲁护理杂志,2003， 9（5）：397.
［3］汪建平,汪宗芳,叶新梅,等.肠造口病人的心理康复［J］. 中华护理杂志,1999,34（10）:623-624
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