3讨论近年来，多次剖宫产率呈现逐年上升趋势，产妇在围术期产后出血、子宫破裂、前置胎盘等并发症的发生率逐渐升高，严重影响产妇的生命健康及质量[5]。重复剖宫产率的逐年上升可能与以下因素密切相关：（1）随着手术、麻醉等医疗技术的发展，人们对剖宫产手术的安全性进一步肯定；（2）因手术本身的进步将产妇甚至医务人员引入误区，进一步放宽剖宫产适应证；（3）产妇因对自然分娩疼痛耐受性较差而选择剖宫产。目前，多次剖宫产术后并发症已成为国内外医务工作者重要的研究课题[6]。
　　有剖宫产史产妇瘢痕子宫再孕发生子宫破裂的风险性会显著升高，本研究结果显示：多次剖宫产组再孕时子宫破裂发生率显著高于首次剖宫产组（P<0.01），与陈汉青等[7]的研究结果大体一致。多次剖宫产术后出现完全/不全子宫破裂，与产妇瘢痕子宫的最佳妊娠时机的选择密切相关。有研究显示，在剖宫产术后半年内再次妊娠者，剖宫产时病理检查其原瘢痕处组织大多为纤维结缔组织，平滑肌组织显著纤维化，只有少数病例切口为瘢痕肌肉化。妊娠子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入、穿透性胎盘导致子宫自发破裂。在剖宫产术后半年至1年内再孕者，子宫切口处纤维组织增生广泛，且有新鲜肉芽组织，平滑肌细胞间亦存在广泛的结缔组织。术后2～3年子宫切口的瘢痕肌肉化程度达到最佳状态，随后逐渐缓慢趋向静止，并可能随着术后妊娠间隔时间的延长而趋于退化。因此，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，可将子宫破裂风险降至最低。
　　本研究结果显示，多次剖宫产术组的盆腹腔粘连发生率明显高于首次剖宫产术组，差异有统计学意义（P<0.01），与杨春惠等[8]的研究结果基本一致，多次剖宫产术后盆腔粘连的形成机制十分复杂，国内外大多数学者认为，可能与腹膜纤维蛋白溶解能力及纤维蛋白沉积水平失衡密切相关[4]。术中挤压、电、热、激光、缺氧刺激腹膜，导致腹膜出现炎性反应。腹腔内形成纤维蛋白黏附，如纤维蛋白溶解力低下，形成纤维蛋白机化，变为含有血管的纤维状条索及胶原弹性纤维，则形成粘连。研究结果还显示，观察组、对照组的前置胎盘发生率分别为280%、4.0%，胎盘植入/粘连发生率分别为30.0%、60%，差异均有统计学意义（P<0.01），与何淑鲜等[9]的研究结果基本一致，前置胎盘的发生率升高，可能与剖宫产术后子宫内膜出现炎性病变及退行性改变有关，再次受孕后出现底蜕膜发育不良，血供降低使胎盘面积代偿性扩大，胎盘边缘延伸至子宫下段，增加前置胎盘的可能性，增加了孕期及围产期出血和术后产褥感染的风险，进而增加新生儿早产。胎盘植入或粘连是因为子宫切口瘢痕处内膜局部缺损，受精卵在缺损处着床时无法充分蜕膜化引发绒毛侵入肌层，子宫肌层直接接触胎盘组织引起。由于多次剖宫产粘连严重，周围组织、脏器损伤为多次剖宫产术中常见的并发症之一，如术中肠管损伤、膀胱损伤、子宫继发裂伤等，本研究结果显示：观察组术中肠管损伤、膀胱损伤、子宫继发裂伤发生率分别为20%、4.0%、16.0%，而对照组未发生术中并发症，除子宫继发裂伤比较差异有统计学意义（P<001）外，其他两项比较无统计学意义（P>005），可能与观察的样本量较少有关。
　　有统计资料显示，剖宫产出血量是自然分娩的2倍。本研究两组的产后出血率分别为44.0%、140%，观察组产后出血发生率明显高于对照组（P<001），与子宫瘢痕对子宫收缩力影响显著，瘢痕引发的子宫切口弹性较差导致子宫破裂、切口撕裂，子宫瘢痕处胎盘附着引发胎盘植入、粘连等密切相关。另外，多次剖宫产腹壁纵切口患者术后的产后出血、子宫破裂、胎盘异常发生率显著低于横切口患者，差异有统计学意义（P<005或0.01）；纵切口、横切口新生儿Apgar评分<7分发生率比较则无统计学意义（P>005），表明剖宫产腹壁横切口相对于纵切口剥离广、创面大，腹直肌分离时引发不同程度的纤维损伤，极易引发术后腹壁、盆腔粘连，腹壁横切口术中出血量多，剥离面广，出现局部组织出血坏死，术后机体吞噬反应强烈，出现吸收热，体温可持续升高[10]。
　　综上所述，多次剖宫产术后易出现产后出血、子宫破裂、胎盘异常等并发症，纵切口可降低多次剖宫产术后并发症的发生率，更适于多次剖宫产术。参考文献[1] 经春娟.小剂量舒芬太尼复合布比卡因腰硬联合麻醉用于妊高征剖宫产术的临床观察[J].右江医学，2013，41（1）：7-10.
　　[2] 经春娟.腰麻后剖宫产术低血压的防治策略研究概况[J].右江医学，2014，42（1）：97-100.
　　[3] 宁璇，宁歌，王丽丽.对二次剖宫产术产妇子宫下段横切口位置的处理探讨[J].中国现代药物应用，2010，4（5）：73-74.
　　[4] 朱正文.剖宫产术产后出血的高危因素分析及防治[J].中国妇幼保健，2012，27（25）：3916-3917.
　　[5] 刘雁，郭晓玲，曾萌，等.凶险型中央性前置胎盘手术治疗23例临床研究[J].中华产科急救电子杂志，2012，1（2）：30-33.
　　[6] 罗文秀.二次剖宫产术中常见并发症的预防和处理[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（36）：48.
　　[7] 陈汉青，邹粟花，杨建波，等.前置胎盘附着位置对剖宫产后再次妊娠母婴结局的影响[J].中华产科急救电子杂志，2013，2（3）：198-201.
　　[8] 杨春惠，李红.重复剖宫产术127例临床分析[J].中国卫生产业，2014，11（7）：155，157.
　　[9] 何淑鲜.重复剖宫产对孕产妇及新生儿的影响[J].中国保健营养（下旬刊），2014，25（6）：3228-3229.
　　[10]周丽屏.重复剖宫产对孕产妇及新生儿的影响[J].中国妇幼保健，2013，28（27）：4550-4553.

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