3讨论
　　妊娠期生理易诱发泌尿系结石的形成，原因如下：①孕激素以及黄体酮分泌增加，有松弛平滑肌的作用，输尿管松弛，蠕动减慢，致肾积水，上尿路结石不易排出；②增大的子宫在骨盆边缘压迫输尿管，致肾积水，且结石不易排出；③妊娠期患者肾血流灌注增加，肾小球滤过率下降，可导致高尿酸血症以及高血钙。反复肾绞痛会诱发子宫收缩异常，且尿液淤积、肾脏积水可致尿路感染和肾盂肾炎，而这些并发症会诱发产科并发症，如低出生体重、早产和流产等[2]。因超声发现结石的阳性率较低，虽然必要时可选择MRU，但基层医院难以实施，而小剂量CT检查依旧处于试验阶段[3]故早期诊断、处理结石，并不是妊娠期肾绞痛患者首要解决的问题，而迅速解除梗阻、缓解疼痛、防止继发性感染确保母婴安全应更为重要。
　　早期有效的内科治疗应对孕妇以及胎儿安全、有效，双氯芬酸钠、曲马多均为C类药物对胎儿副作用较大，临床应慎用。黄体酮以及间苯三酚、硫酸镁有较好的解痉镇痛效果，且硫酸镁可以抑制子宫收缩，降低子宫平滑肌应激性，预防早产，可以多次使用[4]。大多数妊娠期肾绞痛患者合并泌尿系感染，应予以抗感染治疗，对妊娠期患者给予非禁忌的三代头孢菌素。本研究中30.6%的患者内科治疗后肾绞痛缓解。本研究中妊娠期肾绞痛右侧32例（32/49，65.3%）明显多于左侧16例（16/49，32.7%），建议患者睡觉保持左侧卧位。
　　研究过程中有34例患者保守治疗无效，其中29例外科置管治疗，术后肾积水无进行性加重。对于妊娠期肾绞痛患者保守治疗效果不佳，留置输尿管双J管已成为外科干预的最佳手段[5]。术后给予抗炎等对症治疗，术后3 d内肾绞痛症状均缓解。以下患者首选输尿管D-J管的置入：①肾绞痛频繁发作，保守治疗效果不佳；②肾绞痛合并严重尿路感染，抗感染效果不佳；③双侧输尿管梗阻或孤立肾梗阻的引发肾功能不全的患者；④早、中孕期，药物治疗效果不佳者。外科置管过程简单，创伤小，但通过随访发现，长期的留置输尿管D-J管常伴发血尿、泌尿系感染以及腰部不适，D-J管表面生长结石。
　　在5例置管失败的患者中，2例右侧输尿管上段结石患者给予经皮肾造瘘术，患者行经皮肾造瘘：输尿管D-J管置入失败，输尿管上段结石大于1 cm，嵌顿明显，输尿管镜碎石时间久，碎石效果不佳；肾脏明显积水、积脓，严重感染的患者。2例患者造瘘均成功，但经皮肾造瘘患者临床操作中存在以下缺点：①肾积水少的患者穿刺置管出血风险明显增高；②肾造瘘管需定期更换，易并发感染，造瘘管堵塞，给患者生活以及心理造成负担。
　　对于保守治疗效果不佳、D-J管置入失败的患者，可选择输尿管镜钬激光碎石[6]。由于孕早期器官发育阶段胎儿畸形的风险增加，而孕晚期妊娠期生理改变，手术对孕妇风险最大，所以孕中期是碎石术的最佳手术时机[7]。对于输尿管镜碎石患者的选择考虑以下几点：孕中期患者；B超确诊的输尿管结石；保守治疗以及置管失败、肾积水少、造瘘风险增加的患者。输尿管镜碎石术前注意事项：术前请产科医师对产妇以及胎儿行术前评估，术中监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖，麻醉药物避免影响子宫血流灌注，以最大程度地减少胎儿接触到麻醉药物并减少孕妇误吸和呼吸道梗阻，尽量避免刺激子宫而引起宫缩，维持最佳的宫内环境；术后监测子宫收缩状态，尽量缩短手术操作时间，建议术后孕妇左侧卧位。
　　妊娠期肾绞痛患者临床诊疗管理应视患者情况不同制定不同的诊疗方案，本研究分析证实，无论哪种方案均应以保护肾功能、缓解疼痛、防止继发性感染、保护母婴安全为准则。
　　[参考文献]
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