【摘要】 目的 探讨剖宫产产后大出血的原因， 分析相关高危因素， 以减少剖宫产大出血的发生率。 方法 回顾分析178例剖宫产产后大出血患者的临床资料。 结果 109例发生子宫收缩乏力性出血， 62例发生胎盘植入大出血， 7例系宫缩乏力合并胎盘植入；54例经一线治疗成功止血， 87例经各种二线治疗成功止血， 37例切除子宫， 无死亡产妇。 结论 宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植入仍是产后出血的主要原因， 积极的一、二线治疗可降低子宫切除率， 提高产妇的远期生活质量。
　　【关键词】 剖宫产；宫缩乏力；胎盘植入；产后出血
　　产后出血是分娩期出现的严重并发症， 主要是在胎儿出生后， 在24 h以内失血>500 ml， 或是在剖宫产中失血>1000 ml的症状， 它的并发症是造成我国产妇死亡的主要原因， 是产科最常见、对孕产妇危害最严重的产科合并症之一， 其发病率约占分娩总数的2%～3%， 占全球孕产妇死亡的25%[1-3]。近几年， 孕妇产后出血呈逐年上升趋势， 而且也比较常见， 为了实现产后出血的预防和防治， 就必须明白其具体原因， 根据产妇孕产史、孕期保健情况等因素对产后出血情况进行推测， 提前做好预防准备， 能够有效使出血情况得到控制， 使产妇的死亡率有效降低。本研究通过回顾性分析本院产科2011～2013年发生的178例剖宫产产后出血的患者情况， 总结剖宫产产后出血的高危因素和原因， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 178例2011～2013年剖宫产出血患者， 年龄19～43岁， 平均年龄（31.51±5.11）岁， 孕周18+2～41+2周， 平均孕周（36.17±1.51）周；其中前置胎盘78例， 胎盘早剥13例， 子痫前期21例， 妊娠期糖尿病23例， 有流产史93例， 有顺产史26例， 有剖宫产史53例， 双胎10例， 三胎1例， 四胎1例。
　　1. 2 手术方式 153例采用腰部麻醉联合硬膜外麻醉， 11例采用腰部麻醉联合硬膜外麻醉， 胎儿取出后改全身麻醉， 14例采用直接全身麻醉；131例采取腹壁横切口及子宫下段横切口， 19例采用下腹壁正中纵切口及子宫下段横切口， 28例采取下腹壁正中纵切口及子宫纵切口。
　　1. 3 大出血的诊断标准及测量方法 出血>1000 ml。患者的出血量为负压瓶集血量及血垫纱布计算量之和（出血量按1 cm×1 cm=1 ml）[3]。
　　2 结果
　　2. 1 109例宫缩乏力， 占61.2%， 62例胎盘植入， 占34.8%， 7例系宫缩乏力合并胎盘植入， 占3.9%， 出血量1000～6500 ml， 平均出血量（1750.28±900.26）ml。难治性大出血（出血量≥1500 ml）100例， 占总数的56.2%。见表1。
　　表1 患者出血量及所占百分率（n， %）
　　出血量（ml） 例数 百分率
　　～1500 78 43.8
　　～2000 41 23.0
　　～3000 39 21.9
　　>3000 20 11.2
　　总和 178 100.0
　　2. 2 54例患者采用一线治疗成功止血， 患者保留子宫；22例患者因出血凶猛直接行子宫切除；102例患者接受二线治疗（二线治疗包括：子宫动脉结扎， Bakri球囊压迫， B-Lynch缝合， 双侧髂内动脉栓塞， 选择一种或多种）， 87例成功止血， 成功率85.3%， 15例止血失败行子宫切除。
　　3 讨论
　　3. 1 产后出血的原因及危险因素 产后出血的四大原因中， 宫缩乏力仍居首位， 每20例分娩中就有1例发生子宫收缩乏力[4， 5]。本研究中宫缩乏力占剖宫产产后出血的61.2%， 进一步证实。宫缩乏力的常见原因有很多， 主要有体质虚弱， 精神过度紧张；生产过程延长， 消耗体力过多；子宫产生病变；临产以后麻醉剂、镇静剂等使用过多， 造成子宫收缩功能紊乱。妊娠合并子宫肌瘤、产妇贫血和重度子痫等， 都会使子宫平滑肌收缩功能受到影响。另外， 新生儿巨大、妊娠多胎、羊水过多等都可以产生子宫肌纤维的伸展过度。目前在产后出血方面的危险因素有很多， 临床相关产后出血的危险因素部分如下：高龄产妇， 流产史， 贫血， 胎盘因素， 分娩方式， 有无子宫收缩乏力， 软产道有无裂伤等[6， 7]。本研究中也提示， 前置胎盘， 胎盘早剥， 多胎妊娠， 人工流产史， 分娩史以及高血压， 子痫前期， 糖尿病等均是产后出血的高危因素。人工流产手术会给产妇造成子宫内膜或者基底层损伤， 同时在人流术以后， 子宫内膜产生的创面会被细菌入侵， 出现子宫内膜炎， 造成基底层损伤， 对妊娠胎盘种植有很大影响， 发生残留、胎盘粘连、甚至植入等情况， 出现胎盘剥离比较困难， 导致产后出血并发症。瘢痕子宫损伤子宫肌壁， 在妊娠双胎过程中伴随有精神、高血压、糖尿病等因素， 现代社会环境下， 有很大一部分原因是孕妇的精神因素， 因为精神严重紧张， 或者不配合医生进行生产， 造成子宫收缩不好， 使产后出血几率增加。
　　3. 2 产后出血治疗方法 孕产妇死亡原因中， 剖宫产占首位， 占到2%～11%的发病率， 通过医院医生的治疗， 产妇的治疗效率达到90%以上[8]。产后出现的常见原因为宫缩乏力， 一般采用药物方法来处理， 所用药物为欣母沛和缩宫素等[9， 10]。当用药治疗无效时， 应及时采取手术治疗。采取手术治疗的方法有宫腔纱布填塞术和子宫压迫缝合法， 这种治疗方法操作比较简单， 而且治疗效果显著， 手术费用也低， 最主要是可以保全子宫。子宫压迫缝合法的治疗能使难治性产后出血得到控制， 手术过程中给子宫加压的方式缝合子宫前后壁， 进行有效止血， 这种治疗可以避免产妇切除子宫， 让生育功能得到保留。新生儿巨大、妊娠多胎等患者引起子宫体收缩乏力的原因是子宫过度膨胀， 采用双手加压能使出血量有效减少， 而且止血效果快速。宫腔纱布填塞术是主要对胎盘粘连和胎盘前置的患者采取的治疗方法， 用纱条均匀填满子宫腔， 剥离压迫胎盘面进行止血， 而且在填塞纱条过程中刺激子宫感受器， 子宫收缩， 有效实现迅速止血。
　　综上所述， 造成产后出血的病因有很多， 不仅仅局限在一种原因， 有些是多种因素共同作用产生的病症， 特别是伴有高血压、多胎产的高龄产妇， 需要特别重视， 她们的产后出血情况要多于健康产妇， 分娩前要充分做好准备， 同时要具备产后出血的设备以及应对措施。
　　参考文献
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　　[3] 王秀平.剖宫产术中出血的高危因素分析.现代中西医结合杂志， 2009， 18（5）：527-528.
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　　[5] 刘铭， 段涛.产后出血的预防和处理指南.现代妇产科进展， 2007， 16（3）：116-118.
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　　[7] 张梅娣.产后出血相关危险因素分析及对策.医学理论与实践， 2011， 24（2）：144-145.
　　[8] 曹泽毅.中华妇产科学.北京： 人民出版社， 2008：841-847.
　　[9] 黄瑾， 顾美皎， 方玲， 等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志， 2004， 20（6）：343.
　　[10] 张凤荣.改良B-lynch缝合法治疗宫缩乏力性产后出血11例分析.中国实用妇科与产科杂志， 2008， 24（6）：473-474.

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