【摘要】目的探讨经鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（nasalinvertedpapilloma，NIP）的方法及疗效。方法41例经鼻内镜手术治疗的NIP患者，采用Krouse分期体系分组：Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，术前均行鼻窦冠状位及轴位薄层CT，术后随访最少6个月以上，记录术后并发症及随访处理方法，定期复查，比较不同组的术后复发率。结果术后随访6～95个月，平均41个月，治愈36例（87.8%），4例复发（9.8%），1例恶变（2.4%）。结论鼻内镜手术治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢNIP疗效确切，在复发性NIP中取得较好疗效，对于早期Ⅳ期及病变累及不易暴露部位可采用双径路手术，等离子射频消融处理肿瘤根蒂预防复发效果良好，影像导航辅助更加准确定位切除肿瘤，NIP患者需长期复查、换药，使用鼻内镜及鼻窦CT检查有利于早期发现、处理复发病灶。
　　【关键词】乳头状瘤；翻性；等离子；影像导航；双径路
　　鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是一种较常见的鼻上皮源性良性肿瘤，约占鼻科肿瘤的 0.5%～4.0%[1]男性患病率高于女性，两者的比例为 3 ：1～5 ：1[2]。其发病年龄在6～89 岁间，高峰出现在50～60岁，偶见于儿童患者，生物学行为与成人NIP类似[3]；NIP多发生于鼻腔外侧壁，尤其是上颌窦开口处、上颌窦内侧壁及筛窦。虽然NIP属于良性肿瘤，但多中心生长，局部呈侵袭性，且术后易复发，有恶变倾向，恶变率介于5%～15%之间[4]。目前彻底的手术切除是治疗NIP最有效的方法。既往治疗NIP的经典方式是鼻侧切开术、面中部翻揭术等鼻外进路手术。随着鼻内镜手术器械改进、技术成熟及相关影像学技术（如影像导航系统）的发展、鼻内镜手术治疗NIP的疗效逐步得到了肯定。我科2004年5月～2011年7月收治的41例采用经鼻内镜手术或联合鼻外径路治疗NIP病例的临床资料进行回顾性分析，以探讨鼻内镜治疗NIP的方法、辅助手段及其疗效.
　　1 材料和方法
　　1.1 临床资料 病理确诊的NIP患者41例，男26例，女15例，男女比为1.73：1，年龄21～77岁，平均51.4岁，左侧20例，右侧18例，双侧3例，病程0.5个月～10年。首诊的临床症状：鼻塞28例，头痛3例，涕中带血5例，面痛8例，嗅觉减退5例，耳闷3例，根据术前鼻窦CT及术中观察，原发部位位于上颌窦内侧壁6例，上颌窦后壁5例，上颌窦前壁2例，上颌窦下壁1例，窦口鼻道复合体10例，前组筛窦10例，后组筛窦1例，额窦1例，蝶窦1例，鼻腔6例，所有病人术前常规行鼻内镜检查和鼻窦冠状位和轴位薄层CT，或将其导入影像导航导航系统。根据Krouse临床分期：Ⅰ期病变只限于鼻腔，Ⅱ期病变限于筛窦、上颌窦内壁及上壁，Ⅲ期病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦，Ⅳ级病变侵犯鼻或鼻窦外结构。本组41例患者， Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，6例有既往经鼻内镜或鼻外途径治疗NIP手术史。
　　1.2 手术方法 术前根据鼻窦CT及鼻内镜检查评估肿瘤范围，40例病人采用全身麻醉，术中采用控制性降压，1例患者采用局部麻醉。手术在在0°及45°内镜下交替进行，其中3例采用了影像导航技术。肿瘤累及筛窦者行筛窦开放和/或额隐窝开放术，累及上颌窦者根据部位选择上颌窦口开放扩大术、上颌窦内侧壁部分或全部切除术或双径路手术（联合柯-陆氏手术等），累及额窦者行额窦开放或双径路手术（联合骨瓣成形术等），累及蝶窦者行蝶窦开放扩大术，累及鼻甲者行鼻甲部分或全部切除。术中确保0.5cm安全缘，切缘、可疑部位及肿瘤附着处以双极电凝烧灼或等离子射频消融处理，彻底刮除肿瘤累及窦腔的黏膜。伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉等的患者，可先行鼻中隔正术、鼻息肉摘除等，以通畅手术径路，充分暴露术野。术后给予纳吸棉或膨胀海绵或碘仿纱条填塞，经静脉全身应用抗生素，术后2天取出鼻腔填塞物，生理性海水冲洗鼻腔，减充血剂滴鼻，出院前给予鼻内镜下鼻腔清理。
　　1.3 术后处理 术后口服大环内酯类抗生素2～4周、强的松片2周（10mg/日），生理性海水鼻腔冲洗6个月，鼻用皮质类固醇激素喷鼻1～2个月，内镜下换药、复查6个月～1年，清理新生肉芽、囊泡或可疑复发肿瘤样组织，直至术腔粘膜上皮化。随访中怀疑复发者取活检组织病理学确诊，常规术后半年复查鼻窦CT，部分患者根据术后随访情况怀疑复发时复查鼻窦CT。
　　1.4 统计学处理 应用stata10.0软件系统进行统计学分析，用四格表卡方检验分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　术后随访6～95个月，中位数41个月；4例（9.76%）复发（表1），T3及T4期复发3例（24%），鼻腔源性复发1例（16.7%），鼻窦源性复发4例（11.1%），初发患者术后复发4例（11.4%），二次手术患者术后无复发，其中3例复发，再次鼻内镜手术后未再复发，一例复发3次，复发时间分别在术后第4月、第12月，第36月，第三次复发行导航引导下鼻内镜手术联合柯-陆手术治疗，定期随访未见复发，1例恶变手术完全切除后采用立体定向适形放疗，随访未见复发。所有病例均未发生眶、颅等严重并发症。
　　图1 A、B为术前及术后20月对比，C为术中影响导航实时画面，D为术后20月鼻内镜下观
　　3 讨论
　　3.1 手术 传统手术方法为鼻侧切开术等鼻外径路，缺点是术中出血较多，术腔深窄视野不够清晰，处理病灶较为粗糙，容易造成肿瘤残留复发，术后面部遗留瘢痕等，为了避免上述弊端，20世纪90年代初许庚等[5]和McCary等[6]相继开展了经鼻内镜手术切除NIP，均取得了良好的疗效。近年来，随着鼻内镜技术的发展以及手术者经验积累使得鼻内镜技术治疗NIP的治愈率得到极大提高，Busquets[7]的一项对英国文献的大规模回顾性分析显示在当代鼻内镜治疗NIP复发率（12%）较传统方式复发率（20%）明显降低（P<0.01）。Lawson 和 Patel等[8]提出单独使用鼻内镜术治疗T3及T4期NIP的治愈率高达66%。本研究中总的复发率为4例（9.8%），T3及T4期NIP的治愈率为76%，根据我们的经验，局限于鼻腔及筛窦的肿瘤可在0度镜下直接切除，如果上颌窦各壁均累及，可切除上颌窦内侧壁大部或全部内侧壁及部分鼻泪管，充分暴露视野，采用大角度的器械彻底清除瘤体及窦腔粘膜，累及眶骨膜时，先清除肿瘤大体，再使用等离子刀沿眶骨膜射频消融残余病变组织，蝶窦直接开放，清除窦腔内瘤体，刮除病变粘膜，避免损伤视神经、脑组织及重要血管，病变位于筛窦、额窦且累及前颅底等解剖难以暴露或重要解剖结构时可采用CT影像导航系统，术中引导操作，避免损伤前颅底重要解剖结构。本研究中鼻腔源性复发率16.7%，鼻窦源性NIP复发率11.1%，P值=0.557，如表2所示，差异无统计学意义，无论肿瘤原发部位在鼻腔或鼻窦均应采用相同的根治处理方式，以降低术后复发率。
　　既往有NIP手术史患者，复发行二次手术治疗，往往由于鼻腔标志性解剖结构缺失、疤痕形成以及手术后骨质增生硬化导致手术难度增加，本研究中二次
　　手术病例经鼻内镜治疗未有出现复发者，而初发病人术后出现复发4例（11.4%）（表3），考虑由于鼻内镜手术照明好、多角度、视野清晰、能放大、准确确定肿瘤部位，使一些肉眼难以辨清的残留瘤体组织清晰可见，可成功定位肿瘤复发部位及其范围大小，完整的将肿瘤切除，提示了鼻内镜手术治疗复发性NIP的有效性，同时也反映了术前对于疾病的充分评估、准备及术者手术当中的仔细操作以及对于复发的警惕性会提高手术成功率。
　　3.2 辅助手段 肿瘤根蒂部位的范围不超过15mm左右，决定手术疗效的关键因素是能否清晰暴露肿瘤根基部并实现对其彻底清除[9]。D.K. Lee等提出通过观察鼻窦CT的骨窗的特殊骨肥厚来判断NIP原发部位[10]。术中由于肿物是逐块取出，而非传统手术的整块完整切除，术中伴有肿瘤的牵拉位移造成基底部定位偏差、术腔出血及狭窄影响视野以及受肿瘤侵犯的隐蔽小气房等均可能造成肿瘤残留，增加了术后复发的风险，根据我们的体会，应用影像导航技术，可以排除组织移位对肿瘤根源的影响，在导航引导下用探针准确定位，其次当肿瘤范围较大，累及筛板、眶纸样板等解剖危险结构时，导航的精确定位作用可使术者在准确切除肿瘤的同时，避免相应结构的损伤，减少术后并发症，本研究中对3例范围较广的T3期患者施行导航下鼻内镜下NIP切除术，术中快速准确的开放各个气房，即使经验较少的术者也能够比较准确开放各个窦房，根据导航影像所提示肿瘤范围，将肿瘤完整切除，对于解剖标志不清，尤其是再次手术的病例有更为重要的意义。

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