摘要 目的：探讨肝内胆管结石外科手术治疗方式的临床疗效。方法：2010年3月-2014年3月收治肝内胆管结石患者96例，依据患者自身状况给予不同术式治疗。结果：死亡3例。术后发现残石23例。随访发现，再发结石11例，肝脓肿2例，并发胆管癌3例。治疗总有效率96.88%。结论：肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的最佳手术方式，单纯行肝、胆管切开取石术治疗效果较差。
　　关键词 肝内胆管结石；外科手术；疗效
　　肝内胆管结石（Hepatolithiasis）是指发生于左右肝管汇合部位以上的结石，是一种临床较为常见的胆道疾病。结石多广泛分布于患者左右肝叶胆管的各分支内或局限于两肝叶胆管内的一处，尤以左肝外叶结石或右肝后叶结石较为普遍。随着现代社会的发展和人们生活水平的提高，肝内胆管结石发病率呈下降趋势，但部分地区发病率仍偏高，目.多为原发性胆管结石。肝内胆管解剖位置特殊，具有病情复杂、病程长、手术难度大、术后残留病变及复发率高等特点，目前仍是临床外科治疗的重点、难点，且可能存在再次手术的问题。目前国内普遍倾向于以规则性肝切除术清除结石病灶。但在临床治疗过程中，患者病理生理条件较为复杂，一般需依据患者病情及时调整治疗方案。为探讨外科手术治疗肝内胆管结石的临床效果，笔者对2010年3月-2014年3月行外科手术治疗的肝内胆管结石患者96例进行了研究，现报告如下。
　　资料与方法
　　2010年3月-2014年3月收治行外科手术治疗的肝内胆管结石患者96例，男54例，女42例，年龄15～71岁，平均（43.12±13.46）岁，病程3个月～11年，平均（6.2±1.7）年。患者多表现不同程度的腹痛、发热、黄疸，以肝区叩痛、巩膜黄染和上腹压痛为主要体征。所有患者均经B超、MRCP、CT等医学影像学确诊并探查结石分布位置，其中合并胆管狭窄44例，合并肝外胆管结石52例。既往胆道手术史73例。
　　方法：根据患者结石位置、过往胆道手术史、有无并发症等各种因素，为患者选择最适宜的治疗方案。其中，单纯行肝、胆管切开取石术联合单纯胆肠内引流37例，加术中纤维胆道镜取石联合行“T”管或双“T”管引流12例，肝叶切除术、辅以各种引流术28例，肝叶切除联合胆肠吻合术11例，胆肠空肠Roux-Y吻合术或套叠十二指肠吻合术8例。
　　结果
　　本研究共死亡3例，其中术后多脏器功能衰竭死亡1例，术后3 d内出血、肝功能严重衰竭死亡1例，术后出血中毒性休克及腹腔感染而死亡1例。术后采用B超、CT或MRCP探查是否有残石，发现残石23例，其中行肝、胆管切开取石术12例（12/37），加术中胆道镜取石3例（3/12），肝叶切除术8例（8/28）。对患者术后进行1～10年随访发现，再发结石11例，肝脓肿2例，并发胆管癌3例。其他患者随访结果满意，总有效率96.88%。
　　讨论
　　由于肝胆管解剖结构的复杂性和结石位置的特殊性，肝内胆管结石的外科手术治疗具有一定的难度，目前较为广泛应用的是多种手术方式的综合治疗，包括胆管切开取石术、肝切除术和胆肠吻合术等。其基本原则在于“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”。核心在于“去除病灶”，其余则多针对并发症而言。手术前后应以B超或CT等影像学检查手段确定结石的位置和范围，考察肝脏的形态和质地，综合考虑多方面因素确定最佳治疗方案。
　　肝、胆总管切开取石术或附加术中纤维胆道镜取石术：此类手术方式较为简单，早年应用较为广泛，目前应用较少，多用于急重症病例救治。对于结石较少、病程短、局限于胆管且胆管无狭窄和形态、质地、结构上改变的患者，可选择此法作为确定性手术。在无法确定患者肝内结石具体情况，且不允许实施长时间手术时，可先实施胆囊切除术，然后经胆总管切除取石，加以“T”管引流术。此外，可结合实际情况进行纤维胆道镜取石术。此法部分患者可获得痊愈，大多仍需借助影像学检查对结石病变性质以及肝内胆管狭窄程度进行进一步的确认，并通过实施手术彻底清除肝脏病灶。
　　肝切除术：肝内胆管结石发展后期可引起胆道感染和肝实质损害，且伤害具有不可逆性。肝切除术可一次性清除结石、梗阻、狭窄和感染等，目前被较为广泛地接受。对于肝胆管狭窄患者，采用肝叶切除术和胆肠空肠Roux-Y吻合术疗效较好，但对于肝内多叶多段、多处狭窄的复杂型肝内胆管结石治疗仍存在较大的困难，主要原因在于无法完全校正肝胆道狭窄和术后残石。在肝内胆管结石的外科手术治疗中，肝切除术是最为理想的术式。临床可根据患者自身情况实施个性化治疗，必要时辅以胆肠吻合术。
　　胆肠吻合术：以胆肠空肠Roux-Y吻合术为主的各种胆肠吻合术，是通常胆汁引流的主要辅助术式。其适应证为胆管病变（不可恢复）、括约肌丧失功能。胆肠吻合术多用于取石术后胆汁引流的辅助术式，此法只有梗阻和病灶清除的条件下方可应用，一般不单独作为外科手术治疗胆管结石或胆管狭窄。
　　本研究表明，肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的最佳手术方式；单纯行肝、胆管切开取石术治疗效果较差，附纤维胆管镜术中、术后效果较好；各种引流术有利于清除结石，提高了手术成功率。

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