关于瓣膜置换：①手术应彻底纠正心内畸形、清除感染病灶。由于右心系统的压力较低，血流较缓慢，人工瓣膜置换后易发生血栓，所以对三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎者，应在彻底清除病灶后，尽可能行瓣膜成形术；②发生于左心系统的心内膜炎，由于病变往往不仅侵毁瓣膜本身，还可累及瓣环及瓣周组织，而左心系统瓣膜承受的压力较高，对瓣膜修复的要求较高，瓣膜成形往往远期效果不佳，故通常需行瓣膜置换；③由于儿童心脏瓣膜置换术具有较高的手术并发症和死亡率，且植入较小的人工瓣可能随生长发育需再次换瓣，以及患儿依从性差、抗凝管理困难等，而不同于成人，因此瓣膜置换必须慎重；儿童瓣膜疾患以先天性原因占多数，国外文献表明需要行瓣膜置换的患儿主要为本身存在先天性瓣膜发育不良[4，5]；④儿童主动脉瓣心内膜炎者，如果因为主动脉根部内径<19mm，植入的人工瓣膜过小，将影响病儿的正常发育，且成年后需再次手术，因此，小主动脉患儿常需行主动脉根部加宽或需行Ross手术[6]；⑤大多数学者认为生物瓣存在早期钙化和衰退，而儿童体内生物瓣钙化速度更快，影响手术远期效果，所以一般对儿童人工瓣膜的选择倾向于新型双叶机械瓣[7]。但亦有人报道人工生物瓣和机械瓣的20年生存率相似，因此在本组患者中，考虑患儿依从性差、抗凝管理困难等因素，2例二尖瓣置换采用了Mosaic生物瓣[8]。
　　关于体外循环：①心内膜炎患儿往往合并不同程度贫血，急性期全身水肿明显，因此适当的胶体预充更显重要；②术中常规应用超滤，对减轻肺及全身水肿、减少炎性介质、保护肾脏功能有很大帮助。
　　术后抗生素应用：①对于血培养或术中细菌培养阳性者，术后即便体温正常、血象不高，静脉应用敏感的抗生素治疗至血培养阴性后至少4～6周；②对于血培养阴性或术中细菌培养阴性者，可静脉用抗生素持续4～6周；③对于植入人工瓣膜或真菌性心内膜炎病儿，术后抗生素治疗可再适当延长2～4周左右。
　　在本组中，2例急诊手术患儿由于一般情况较差，术后早期分别并发胸骨正中切口感染、肾功能衰竭，分别经再次清创手术及腹膜透析治疗后痊愈；择期手术15例，发生室缺残余漏1例。17例均无近期手术死亡，痊愈出院；术后随访9个月～3年，无远期死亡。术后半年复查心功能I级12例，II级4例，III级1例。随访期内无心内膜炎复发。
　　说明在选择好手术时机前提下，随着心肌保护方法、手术技术改进、术中常规超滤应用以及围手术期处理措施的改进，儿童心内膜炎无论择期手术或急诊手术的死亡率均已显著降低至0～19%，且远期效果良好。
　　参考文献
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　　[2]梅举，张宝仁，郝家骅，等.儿童瓣膜性心脏病的外科治疗[J].解放军医学杂志，2001，26（11）：850-851.
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　　[4]CaldaroneCA，RaghuveerG，HillsCB，etal.Long-termsurvivalaftermitralvalvereplacementinchildrenaged<5years：amulti-institutionalstudy[J].Circulation，2001，104（12Suppl1）：143-147.
　　[5]EbleBK，FiserWP，SimpsonP，etal.Mitralvalvereplacementinchildren：Predictorsoflong-termoutcome[J].AnnThoracSurg，2003，76（3）：853-860.
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　　[7]潘友民，潘铁成，赵金平，等，儿童心脏瓣膜置换术[J].中华小儿外科杂志，2006，27（2）：69-71
　　[8]KhanSS1，TrentoA，DeRobertisM，etal.Twenty-yearcomparisionoftissueandmechanicalreplacement[J].JThoracCardiovascSurg，2001，122（2）：257.

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