【关键词】 计划生育；输卵管结扎术；输卵管吻合术
随着计划生育手术广泛开展,输卵管结扎术已成为计划生育手术的主要措施之一［1］,由于意外事故导致绝育者子女丧失或再婚需生育的现象也不断出现,输卵管结扎术后要求恢复生育者，需行输卵管吻合术。输卵管吻合术是将已结扎的输卵管的瘢痕组织切除后,将其两断端缝合达到输卵管通畅的技术。随着手术技术提高及术后护理、术后随访的日趋完善，输卵管吻合术后成功率明显提高,解除了已结扎输卵管妇女的后顾之忧。现对我站2005年1月至2007年12月对60例腹式绝育术后行输卵管吻合术妇女的妊娠情况及影响因素，进行临床分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我站3年内收治输卵管结扎术后因子女夭折或再婚后要求复通者60例,均经上级计生部门批准介绍前来我站。60例均为农民,年龄最小23岁,最大41岁，平均32岁,35岁以上8例；结扎时间最短半年,最长14年；抽芯包埋法50例（乡镇计生站施术），银夹法2例（10年前在外地施术），波式改良法8例（乡镇卫生院施术）；术前夫妻双方检查,男方检查精液常规无异常,女方行妇检、B超等检查,排除急性盆腔炎症，B超监测有排卵，月经规律，子宫输卵管碘油造影摄片了解两侧输卵管近端情况及原结扎部位，无手术禁忌症。
1.2 手术方法 手术在月经干净后3～7d进行。应用硬膜外麻醉,经阴道子宫内置入双腔导管,常规取下腹部横形切口长约5cm～6cm，开腹探查,有轻微盆腔粘连者行钝性分离，托起子宫，取出输卵管,经导管注入美蓝液10ml，使输卵管近端染色，显示梗阻部位。在原结扎疤痕处注入生理盐水3～4ml,使输卵管浆膜与管壁肌层分离,纵形切开浆膜层，分离出原结扎疤痕,切除疤痕，暴露正常输卵管管芯,用麻醉导管从伞端插入连接两断端至宫角处作为临时支架桥梁,使输卵管两断端对合,用0/6无损伤缝线间断缝合输卵管肌层 6、12、3、9点各一针，视情况加固2～3针;间断缝合浆膜层，取出支架导管，台下助手经阴道行美兰通液均见伞端美兰液流出。术中用生理盐水加庆大霉素滴到输卵管吻合口处,保持湿润。关腹前腹腔内放入低分子右旋糖酐注射液100ml加透明质酸酶1500u,地塞米松10mg预防粘连。术后抗炎治疗预防感染5～6d，于术后4d行输卵管通液术，6～7d出院，术后1月月经干净3～7d来站行第二次输卵管通液术。
1.3 输卵管通畅判断标准 术中通液见伞端美兰液流出；术后通液推注利多卡因5ml，继予甲硝唑注射液30ml加庆大霉素16万u、地塞米松5mg、A～糜蛋白酶1500u总计约35ml缓慢注入子宫腔,无阻力、液体无外溢为通畅；注入10+ml感阻力大，提示输卵管通而不畅；若注入6～8ml即有阻力提示输卵管不通,术后6个月行子宫输卵管碘油造影。
1.4 复孕判断标准 孕早期尿HCG阳性或B超显示子宫内孕囊,孕中期触及胎体,闻及胎心,足月分娩。
2 结果
2.1 输卵管吻合结果 术后第4d行输卵管通液,57例通畅，3例感推注有阻力,通而不畅，加压通液，并于术后第6天通液1次，通畅；术后1个月月经干净后3～7天通液1次,有8名患者未来站通液,52例通液者中1例示未通畅,余均通畅。
2.2 生殖结果 对术后患者常规随访3年，其中有3例于术后第2月受孕，占5%；52例在术后3～18个月内受孕,占86.6%;5例术后2年未孕，返站行通液术3次后受孕3例，占5%;未受孕2例,占3.33%,其中碘油造影示输卵管通畅1例，但受术妇女年龄已41岁，考虑为年近绝经，卵巢功能衰退生育能力下降未能受孕,1例碘油造影示不通，该受术妇女36岁，结扎术后10年，吻合术中见输卵管长5cm，波式改良法，结扎结节距宫角1cm处，吻合后输卵管长4cm,吻合效果不佳。总术后生殖有效率96.6%。
2.3 输卵管结扎术式与复孕关系 抽芯近端包埋法50例,复孕49例,复孕率为98.0%;波式改良法8例,复孕7例,复孕率为87.5%;银夹法2例,复孕2例,复孕100%。
2.4 吻合部位与复孕的关系 峡～峡端端吻合48例,复孕47例,复孕率为97.9%。峡～间质部端端吻合5例,复孕5例,复孕率为100%,峡～壶端端吻合7例,复孕6例。复孕率为85.7%。
2.5 吻合后输卵管长度与复孕情况 输卵管吻合术后输卵管长度大于6cm 54例，复孕53例，复孕率98.1%；小于6cm 6例，复孕5例，复孕率83.3%。
2.6 受术者年龄与术后复孕情况 30岁以下32例，复孕率100%，31至35岁20例，复孕19例，复孕率95.0%，35岁以上8例，复孕7例，复孕率87.5%
3 讨论
我县计生部门自20世纪80年代末即要求输卵管结扎术式采用峡部抽芯近端包埋法,禁行波式改良结扎法，因峡部抽芯包埋法术式对输卵管损伤范围减少，可保留足够长的输卵管，行吻合术成功率高［2］。输卵管吻合手术操作关键是：（1）术前行子宫输卵管碘油造影摄片，以了解两侧输卵管近端情况及原结扎部位，经观察总结，结扎术靠近宫角处施术，吻合后效果不佳;（2）术中输卵管端端对合要整齐,防止输卵管扭曲,输卵管手术操作使用显微器械,操作轻柔,防止暴力,缝合输卵管肌层时不穿透粘膜层,打结松紧适中,对合平整无张力,避免粘膜外翻。避免损伤系膜血管,以免造成卵巢血运障碍而引起功能减退,影响排卵;（3）术中由助手不断用含抗生素的盐水冲洗吻合部位,可保持组织湿润,同时可冲去创面出血及凝血块,使术野清晰;（4）术后不保留支架，这样可减少局部感染机会和异物刺激，避免输卵管内膜损伤，提高复孕率［3］ ;（5）手术结束冲洗盆腔吸净积液后,放入低分子右旋糖酐加地塞米松、透明质酸酶等预防输卵管吻合处粘连;（6）术后行输卵管通液术，有诊断和治疗作用,可了解输卵管的通畅情况,清除输卵管内残留碎屑、小血块和纤维蛋白块,消除炎症、解除吻合口处粘连,保持管腔通畅;（7）术后应用抗生素行预防性抗炎治疗,预防输卵管造口处粘连;（8）术后短期避孕1月,以免输卵管通而不畅造成异位妊娠，但要求性生活中讲究卫生,预防感染;（9）随访显示年龄越轻，吻合成功率越高;而年龄大于35岁，吻合成功率明显降低。所以建议实施吻合术的最佳年龄是35岁以下［4］。
【参考文献】
［１］ 曹泽毅.中华妇产科学［Ｍ］.第2版.北京:人民卫生出版社,2004.2608.
［2］ 蒋德滋.开展腹式输卵管结扎术的体会［J］.中国计划生育学杂志，1992，1（1）: 51.
［3］ 涂孟桢. 输卵管吻合术 634 例临床分析［J］.中华医学杂志，2002,26(3):168～169.
［4］ 韩向阳主编.实用计划生育学［M］.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，1999.446.
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