作者：杨碧玉
【摘 要】 目的 观察米索前列醇联合杜冷丁及利多卡因用于人工流产术的镇痛、扩宫效果。方法 选择自愿行无痛人流术而无手术禁忌症，无米索前列醇应用禁忌症的早孕妇女360例，随机分为A组(米索前列醇术前舌下含化，杜冷丁术前肌肉注射联合利多卡因术时宫旁注射)和B组(笑气组)，每组180例观察两组镇痛效果、人流综合症发生率、术中宫口扩张的情况、术中出血量及子宫收缩情况。结果 A组术中镇痛、扩张宫颈有效率明显优于B组，人工流产综合症发生率低于B组，两组相比差异有统计学意义(Ｐ＜0.05)，两组出血量比较差异无统计学意义(Ｐ＞0.05)。结论 无痛人流术前4～6h舌下含化米索前列醇可达到良好的扩张宫颈作用，杜冷丁术前肌肉注射联合利多卡因术时宫旁阻滞可增强无痛人流术的镇痛效果，缩短手术时间。米索前列醇联合杜冷丁及利多卡因联合应用于无痛人工流产安全、简便、有效，尤其适用于基层医院推广应用。
【关键词】 无痛人流；米索前列醇；杜冷丁；利多卡因
ABSTRACT Objective To observe the analgesia and cervix-dilating effect of misoprostol combined with dolantin and lidocaine in artificial abortion.. Methods 360 early pregnant women voluntary to have painless artificial abortion, who had no contraindication to surgery and to misoprostol, were randomly divided into 2 groups: Group A and Group B, 180 in each. The patients in Group A had sublingual misoprostol and intramuscular injection of dolantin before operation, and they had injection of lidocaine adjacent to the cervix in operation; the patients in Group B were given laughing gas. An observation was made to the analgesia effect, the incident rate of artificial abortion complications, the effective dilation of cervix, the intraoperative blood loss and uterine contraction in both groups. Results The analgesia effect and cervix dilation of Group A were superior to those of Group B, and the incidence of artificial abortion complications was lower than that of Group B, the difference was of statistical significance (Ｐ＜0.05); the difference of intraoperative blood loss in the 2 groups was of no statistical significance (Ｐ＜0.05). Conclusions Sublingual misoprostol 4 to 6 hours before operation can well help the cervix dilation, pro-operation intramuscular injection of dolantin plus the block adjacent to cervix of lidocaine in operation can increase the analgesia effect and shorten the operation time misoprostol combined with dolantin and lidocaine in painless artificial abortion is simple in performance and effective, worthy of wide application in primary hospitals.
KEYWORDS painless artificial abortion misoprostol dolantin lidocaine
虽然药物流产已经广泛应用,但大部份药流不全,需行清宫术，故许多孕妇仍然选择人工流产,人工流产仍然是避孕失败的常用补救措施，而绝大多数妇女在手术时都会觉得疼痛难忍而出现人流综合症等严重的手术并发症，越来越多的受术者要求无痛人流，静脉麻醉能达到无痛的效果，但必须由专职麻醉师实施，技术要求较高,且麻醉意外风险大。为探求非静脉麻醉，且操作方便、费用低,疗效确切安全性好的镇痛技术，我们在人工流产手术中对要求镇痛的患者用舌下含服米索前列醇联合杜冷丁术前肌注及术时利多卡因宫旁阻滞，对其宫颈松弛作用及无痛效果进行观察分析，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择经B型超声检查确诊为宫内早孕，身体健康、无米索前列醇及杜冷丁、利多卡因使用禁忌症，自愿要求人工流产术者共 360人，随机分为 A 组(米索前列醇加杜冷丁及利多卡因) 和 B组(笑气组)各 180例 ， A组年龄(24.1±3.0)岁，孕龄(45.5±5.7)d，孕次平均为2.5次，产次0～2次。B组年龄(24.0±2.8)岁，孕龄(50.0±10.8)d，孕次平均为2.3次，产次0～2次。两组病例具有可比性(Ｐ＞0.05)。两组的年龄、孕龄、孕次差异比较无统计学意义（Ｐ＞0.05）。
1.2 方法 A组(米索前列醇加杜冷丁及利多卡因)：人流术前4～6h米索前列醇舌下含化400mg，术前30 min肌肉注射杜冷丁75～100 mg，注药后常规消毒铺巾，于宫颈旁3点、9点钟处 ，以7号针刺进深约1.5 cm～ 2 cm，回抽无血后 ，各注射 2％利多卡因2.5 ml，，注射点压迫止血，2～3 min后开始手术。B组：人流前不使用任何软化宫颈的药物和方法，术前自行手持面罩紧贴于口鼻部 ，深吸气 3～5次后 自行移开面罩，反复吸入至人流结束。
1.3 观察指标 （1）镇痛效果按WTO标准及临床表现分为4级，0级：无痛，安静合作；Ⅰ级：轻微疼痛，易忍受，可合作；Ⅱ级：中度疼痛，难忍受，呻吟不安，合作欠佳；Ⅲ级：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。0～Ⅰ级为有效，Ⅱ～Ⅲ级为无效［1］。（2）宫颈松弛度：以6号扩条能否顺利通过为宫颈松弛度标准。（3）人工流产综合症发生率［2］：观测患者 用药前及术前、术后生命体征。（4）术中出血量（刻度容器测量）。
1.４ 统计学处理 计数资料采用 χ２ 检验，Ｐ＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各组用药前及术前、术后 10min内查血压、脉搏 显示A组变化很小，B组变化较大；A组宫颈 98.5％的孕妇用 6.5号扩张器可无阻力通过，无须扩宫口，B组 仅 50％病例无须扩宫口。
2.2 各组人流术中镇痛效果、宫颈松弛度及人流综合症发生率的比较差异有统计学意义，见表1。A组显效率高，人流综合征发生率低。
表1 两组术中镇痛效果与人流发生率比较（略）
2.3 各组术中出血及子宫收缩情况 见表2。A组手术时间明显缩短 ，出血量及子宫收缩均无明显差异。
表2 两组术中出血量及子宫收缩情况（略）
2.4 药物副反应 A组有少部分(11例)孕妇肌肉注射杜冷丁后出现眩晕、出汗、口干、困倦感、恶心、呕吐；有1例受术者宫颈注射利多卡因后出现一过性口周、肢体麻木，未有严重不良反应发生。服米索后恶心、轻微腹痛、阴道流血发生时间约20min，发生率82.0％ ，多数均可忍受，无需处理。
3 讨论
3.1 人工流产时的疼痛及人工流产综合症的发生主要是由于施术时牵拉、扩张宫颈以及吸刮宫壁刺激所致。利多卡因是酰胺类局麻药，具有起效快、作用强而持久、安全范围大等特点，宫旁注射可阻断子宫颈和子宫体神经的向心性传导，使人工流产中各种刺激引起的症状减弱或消失，还可通过其局麻作用有效的松弛宫颈［3］。但单纯应用利多卡因宫旁神经 阻滞，虽有较强的宫颈松驰作用，但术中镇痛效果不完善［4］。杜冷丁为阿片类镇痛药，其镇静、镇痛作用主要与激动中枢神经系统U型阿片受体有关，镇痛效价强度为吗啡的 1／7～1／10， 但成瘾性较吗啡小，术前 30 min肌肉注射，可明显提高术中镇痛和扩宫效果，降低人工流产综合症发生率。目前，较为肯定的无痛人工流产术是以异丙酚为主的静脉麻醉法，但因其具有呼吸循环抑制作用、监测设施要求高等缺点 ，在基层医疗单位仍未得到普及。单纯的局部麻醉镇痛 效果又欠佳，不能满足受术者的无痛要求。术前米索前列醇舌下含化。杜冷丁术前肌肉注射联合术时利多卡因宫旁阻滞，操作方法简便，且费用低，术中无需心电监护以及专职麻醉医师全程监护。三者联用术中镇痛、扩宫效果好，副反应低且不增加子宫出血量。
3.2 米索前列醇应用疗效 米索前列醇为前列腺素 E的类似物，舌下含化米所前列醇，口腔黏膜渗透能力强，药物吸收速度最快且最完全，避免了肝脏的首过效应，达到峰值时的血药浓度明显高于口服及阴道给药［5］ ，不受食物作用和胃排空状态的影响，可避免口服给药造成的胃肠道反应及药效丢失，患者更容易接受，且米索前列醇有较强的软化宫颈和诱发宫缩的双重作用，可缩短手术时间，可提高杜冷丁及利多卡因的镇痛效果，孕早期行人流术的妇女，特别 是未产妇及剖宫后宫口紧，若无药物禁忌证 ，术前使用米索前列醇，可取代传统的宫颈扩张器，有效扩张宫颈 、缩短手术时间、降低人流不良反应或并发症的发生。所以笔者认为，术前含服米索前列醇联合术前肌注杜冷丁及利多卡因宫旁阻滞麻醉，具有极好的镇痛及宫颈松驰功效，由此，受术者能很好地配合医生手术，从而缩短手术时间，降低和避免手术并发症的发生，尤其能有效降低人工流产综合征的发生，对子宫收缩及出血量无影响；与静脉全麻相比较，其优点为操作简便(妇科医师即可操作完成)，无须麻醉师的协助，医疗费用低，安全性更好，有效镇痛和满意的宫颈松驰达到了无痛人流的效果，患者乐于接受，值得同行在临床借鉴应用。
【参考文献】
［１］ 李促廉.临床疼痛治疗学［Ｍ］.天津：天津科技出版社，1994.385
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［3］ 杨宝峰.药理学［Ｍ］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.125～１２７．
［4］ 李春霞，张小霞.舒喘灵联合利多卡因用于人工流产 360例分析［Ｊ］.中国计划生育学杂志，2006，14(2)：119.
［5］ Aronsson A，Bygdcman M，Gemzell～Danielsson K.Effects of mis0prostol on uterine contractility following different routesof admintation ［Ｊ］.Hum Reprod，2004，19(1)：81～84.
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