作者：郝特,张沂,朱新生,蔡清宇
【关键词】 综合医院；中药饮片；中药房管理
随着中医药行业改革一系列措施的实施,中医中药在综合性医院中所占比例明显增加,中药药事管理工作也越来越受到重视。中药调剂作为一门学术性、技术性较强,并负有法律责任的工作,一直是中药房日常工作的重点；另外,随着中药代煎服务近几年的逐渐发展及门诊煎药费纳入医保报销范围政策的出台,煎药的质量控制管理也成为中药房管理工作中的重要组成部分。现将目前综合医院中药药事管理有关问题进行探讨。
1 中药调剂
1.1 中药饮片质量监控
中药师在日常工作中,既要对新的评价方法有所了解,更要掌握好传统的鉴别方法,在实际工作中把好饮片质量关。如目前某些药商将重粉添加到丹参、竹茹、白花蛇舌草等药材中以增加重量；以水泥为材料,用模具制造菟丝子；用少量的糖炒白术,以求色泽鲜亮等。但以现有的中药房条件无法判断药品的优劣,因此需要我们注意经验鉴别的积累,方能在有限的条件下去伪存真。如加入重粉的药材时间长了会有气味的变化,重量上也会有差异；菟丝子通过水试,取少量加沸水浸泡,加热煮后可露出黄白色卷旋状的胚,形如吐丝则为正品,而伪品加热煮后不吐丝,水液浑浊[1]；炒白术掰开看其断面颜色等,生白术经传统工艺炒制,断面上变黄,而投机取巧制得的炒白术断面色白如初。对于炮制品是否加工合格,主要遵循传统的验货入库原则,即“炙药不结块、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必过心”[2]。
此外,中药饮片入库前,除必须验证生产经营企业的《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》及销售人员的身份证、授权委托书、资格证明,并将复印件存档备查外,也需逐渐完善批号管理,医院购入的每批中药饮片都要核对批准文号,将质检报告书成册保存,直到下一批饮片的更新。规范的中药饮片批号管理,应对每批进货饮片质量都心中有数。目前,中药饮片批号的管理与西药、中成药批号管理性质不同。西药、中成药每批次药均为统一制备,药品的质量相对稳定,而中药饮片受储存养护条件的影响较大。因此,小品种不常用的饮片,以及有效成分易挥发的药材饮片库存管理需要特别注意,随用随购,防止库存的积压造成饮片质量的下降。
1.2 处方调剂操作
1.2.1 加强审方意识 严格按照卫生部《处方管理办法》所明确的“四查十对”,即查处方,对科别、姓名、年龄；查药品,对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌,对药品性状、用法用量；查用药合理性,对临床诊断。并按照规定,处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误时,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照有关规定报告。对不规范处方或不能判定其合法性的处方,不得调剂。
作为中药师,应熟练掌握常用中药的性味归经、用法、用量。中药处方常由几种甚至十几种药物组成,成分比较复杂,因此,对超出常规药量药味应特别注意,如“细辛不过钱”,处方用量超过3 g需要双签字等。同时,也要有一定的《方剂学》基础知识,以更好地明确医生组方用量的含义,判断药味用量是否合理。如补阳还五汤中要求生黄芪的量为4两,处方中用到120 g为传统正常剂量,远大于《中华人民共和国药典》(以下简称“《药典》”)所规定的9～30 g用量。又如当归补血汤中黄芪、当归用量五比一,黄芪用量亦大,为当归用量的5倍,方能达到气血双补、补气生血的效用。此外,由于现代化的管理,医生可以直接用计算机打出中医处方,这就大大减少因字迹潦草造成的药味不清等问题,但药味的剂量却易出错,在计算机录入处方时多敲或少敲一个“0”,使剂量成10倍增加或减少,这需要在调剂中特别注意。
1.2.2 炮制品合理应用 如遇临时缺药,调剂人员绝不能凭经验随意用替代品,需及时与医生联系处理。如怀牛膝用川牛膝、川贝母用浙贝母、酒大黄用熟大黄、没有炮制品就以生代熟等。
1.2.3 配伍禁忌 中药传统的配伍禁忌主要参照“十八反”、“十九畏”,但《药典》对硫磺与朴硝、甘草与海藻、人参与五灵脂未做不宜同用的规定；至于川乌、草乌、附子与半夏能否同用,古今医家一直存有争议,如《金匮要略》赤丸(含乌头、半夏),《张氏医通》冷哮丸(含川乌、半夏曲)等,均含此类配伍。有些医家在应用时,意在取其“相反相成”；也有人提出“附子不反半夏,而乌头反半夏”的观点[3]。笔者所见处方中均为半夏与附子同用,未见与乌头同用的情况。而现代药理学研究对半夏与附子同用持不同意见,无统一确切的结论。闫氏等[4]也认为,乌头与半夏配伍,并不是绝对的配伍禁忌。
1.2.4 复核发药,提供用药咨询服务 调剂完毕后的复核工作至关重要,是保证患者用药安全有效、防止调剂错配、遗漏、剂量不准的重要措施,必须坚持,确保无误。发药是调剂工作的最后一环,也是体现药学服务水平最直接的一环。由于三甲医院日门诊量高,患者等待时间较长,易焦急,而药师工作量繁重也易忽视此项工作,往往造成患者取药后,面对特殊煎煮药如先煎的鳖甲、后下的砂仁、久煎的附子、需烊化的阿胶等,不知所措。这就需要药师耐心解释,使患者合理煎煮以达到疗效。
2 加强药学咨询服务
为做到安全用药,提高临床用药水平,中药师应指导患者用药,并需注意以下几点：①个体差异,有无药物过敏史。此外,小儿体质“稚阴稚阳”,肝肾功能发育不全,老年人则因肝肾功能衰退,易对某些药物发生中毒反应,需特别注意。②用药疗程过长,一些如风湿类疾病,处方中某些药材长期用药易发生不良反应,应提醒患者注意。③合理配伍用药,中西药合理联用等。④孕妇禁忌。⑤服药方法和时间：汤剂一般温服,解表药偏热服,寒证用热药宜热服,热证用寒药宜冷服以防格拒,真热假寒者当寒药温服,真寒假热者则当热药冷服。一般为每日1剂,煎2次分服。还应根据病变部位和性质选择饭前服或饭后服。对胃肠有刺激的药物饭后服,补益药多滋腻,宜空腹服等。⑥服药期间饮食禁忌。⑦汤剂煎煮方法,包括煎药用具、加水量、火候、煎煮方法、特殊煎煮等。近年来,越来越多的患者开始关注用药安全,很多患者对服用方法、用药禁忌等都非常在意。由于中药汤剂无法象西药那样将药理研究、不良反应、用药禁忌等详细列在说明书上,造成很多患者的用药困惑及疑虑。因此,作为中药师平常应该注意专业知识的积累及相关知识的扩展,以提供更好的用药咨询服务。
3 煎药室管理
中药房的煎药工作一般包括门诊调剂的中药代煎和住院煎药。为适应现代社会的需求,随着门诊煎药费纳入医保政策的实施,煎药机在各大医院的使用也越来越普及。目前,煎药室大多已扩大规模,并由原有的炉火煎药改为电煎药机,从传统的煎药方法改进为现代化的煎药技术。因此,煎药室管理重点也从煎药质量监控在汤剂煎煮方法上的考究,变为煎药各环节完善的记录,如收发记录、清洁规程、煎药质量控制并重。为此,笔者建议应注意以下几点：①所煎药物标签内容完整详细,包括科别、姓名、剂数、日期、需特殊煎煮的注明等,避免出现人名等原因的混淆；②完善的煎药记录,现今每日煎药数量与过去相比成倍增加,使得详细、准确的煎药记录和收发记录变得非常重要；③严格按照煎药机的使用规程操作,煎药时间的设定要保证药物适宜的足够煎煮时间,不能擅自缩短；④煎药机、包装机的日常清洁维护；⑤煎药室的卫生清洁。此外,笔者发现,经自动液体包装机打出的袋装煎药中尚存在少量气泡,大小不一,保质期难以确定,对袋装煎药的保质期说法也不统一,因此需要进一步讨论研究。
【参考文献】
1 王宪忠.人工造假菟丝子的鉴别[J].吉林中医药,2006,26(12)：63.
2 刘志敏,宋华修.论医疗单位中药饮片的采购与药库管理[J].医疗管理,2008,22(5)：115－116.
3 李 华.附子半夏同用的体会[J].浙江中药杂志,1979,24(3)：10.
4 闫惠俊,刘桂林,高卫华,等.乌头与半夏配伍的应用概况[J].山东中医药大学学报,1999,23(2)：152－154.
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