【关键词】 名医经验；周亚滨；冠状动脉硬化性心脏病；中医疗法
目前,冠状动脉硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)药物治疗效果不尽如人意,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是目前治疗的主要有效手段,但术后3～6个月病变再狭窄率较高,影响了治疗的远期疗效。周亚滨为黑龙江中医药大学教授、博士生导师,从事中医治疗心血管疾病20余年,擅长治疗冠心病及PTCA后再狭窄等疾病。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,兹将其治疗冠心病PTCA后再狭窄经验介绍如下。
1 心阳不足、瘀血阻滞为其病机核心
周师认为,心阳不足、瘀血阻滞是冠心病PTCA后再狭窄发生的根源。PTCA后再狭窄是在冠心病治疗后变生出来与冠心病并存的医源性疾病,它的发生与手术损伤及原发病变本身都有密切的联系。周师认为,冠心病的发病原因复杂,但无论是寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚,最终结果都可导致胸阳不运,心脉痹阻。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚故也。”说明大多数冠心病的发生与上焦阳气不足,阴乘阳位,胸阳不振有关。从年龄上看,本病多发于中老年；从病机表现上看,多是脏腑亏虚,阳气虚弱之时。阳主温煦、推动,主固摄、防御；气为血之统率。如果阳气虚弱,则不能温养脏腑、鼓舞心脉,势必导致胸闷、胸痛、气短等症状发生。病程日久,阳气不足,又伴发内寒产生,血行迟滞,导致病情更为严重。
PTCA后,虽然脉道痹阻的情况得以缓解,气血流通较手术前通畅,患者的病情得以改善,但因没有解除冠心病的原发因素及病理基础,其治疗的效果并不能有效地巩固；同时,由于冠心病患者行手术治疗,势必造成外源性冠脉局部血管的损伤,导致血脉受损,促进了瘀血的形成。瘀血既是病理产物又是致病因素,它的形成又阻碍新血化生。欲致新生,必先推陈,故治疗在益气温阳同时,须辅以活血化瘀之品,使通补并行,瘀滞甚者,以通为补。周师指出,阳气不足是本病的基本病机,瘀血阻滞是发病的关键。病变具有本虚标实的特点,虚实夹杂病机在未得到及时纠正时,各致病因素间相互作用,使病情更为严重。
2 益气温阳、活血通络为其重要治法
阳气不足、瘀血阻滞是贯穿冠心病及PTCA后再狭窄的根本病机。周师基于《素问·逆调论》“荣气虚则不仁”理论,指出在气虚的情况下,心脉失于鼓舞,出现胸闷、心悸、气短等表现,故方中宜以黄芪、桂枝、瓜蒌等益气温阳；又根据阴阳相互滋生、相互为用的特点,佐以生地黄、郁金等养阴生津之品。且周师主张黄芪的用量宜大,只有大剂量的黄芪才能迅速补气通阳,从而使气虚者补、血瘀者通、痰浊者化,即“大气一转,其结乃散”之理；况黄芪微温,入脾胃,能大补脾胃之气,脾胃阳气振奋,既有化湿消痰之功,又有生血益气之能,用之势必达到事半功倍的效果。本病在阳气不足的基础上,还伴有瘀血阻滞心脉,故方中宜加入桃仁、红花、丹参等活血化瘀之品。
周师强调,冠心病PTCA后再狭窄若要取得良效、速效,必辅助以具有搜剔通络功效的动物药。如水蛭、地龙等既可活血通络,又能化瘀止痛。根据多年临床经验,周师潜心研制了温阳通络方,由黄芪、桂枝、瓜蒌、生地黄、郁金、葛根、水蛭、桃仁、红花、丹参、延胡索等组成。方中以黄芪、桂枝、葛根益气温阳；水蛭、桃仁、红花、丹参、延胡索活血化瘀、通络止痛；瓜蒌、生地黄宽胸理气、健脾养阴。全方标本兼治,主攻佐补,使阳气得补、痰瘀得化、脉络得通、疼痛得除。
3 典型病例
患者,男,67岁,有冠心病史15年,2006年10月16日初诊。患者于2006年4月行PTCA,近日自觉胸闷,心悸,气短,心前区疼痛,劳累后加重,伴有乏力,四肢不温,面色晦黯,饮食尚可,睡眠不佳,舌质紫黯,脉细涩。心电图示：ST段压低＞0.1 mV。BP 140/95 mm Hg。造影检查示原部位狭窄＞60%。诊断为冠心病,PTCA后再狭窄。中医辨证属胸阳不足,瘀血阻滞。治以益气温阳、活血通络。处方：黄芪30 g,桂枝15 g,瓜蒌20 g,郁金15 g,葛根15 g,水蛭5 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参15 g,酸枣仁20 g。每日1剂,水煎,分2次口服。二诊：服药10剂后,诸症减轻,劳累后仍有心前区疼痛,但程度及发作时间较前减轻,睡眠好转。查心电图显示：ST段压低＜0.1 mV；BP 140/90 mm Hg。前方去酸枣仁,加川芎10 g、陈皮10 g、泽泻15 g,继服1个月。三诊：患者自述服药后偶有胸闷、气短,无疼痛感,乏力明显减轻,舌质紫红,脉弦细。以二诊方加白术10 g、茯苓10 g,配成丸药,继服1个月以巩固疗效。
按：本案为一老年男性患者,有多年冠心病史,行PTCA 6个月后,出现胸闷、心悸、气短、心前区疼痛等症状,心电图显示其有明显的心肌缺血,造影检查证实出现再狭窄。证属胸阳不足,瘀血阻滞,予益气温阳、活血通络之法治疗。方中黄芪、桂枝、葛根益气温阳；水蛭、桃仁、红花、丹参、延胡索活血化瘀、通络止痛；瓜蒌、生地黄宽胸理气、健脾养阴；泽泻化痰除湿；酸枣仁养心安神。全方标本兼治,主攻佐补,使阳气得补、痰瘀得化、脉络得通、疼痛得除,故而收到满意疗效。
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