作者：吴荣,聂晓燕,王阶,周雪忠
【关键词】 名老中医经验;冠心病;证候要素;贝叶斯网络
名老中医辨证规律的研究是继承与发扬中医学术的重要环节。本研究从证候要素、应证组合规律入手,通过建立冠心病心绞痛名老中医诊疗数据库,运用贝叶斯网络等数据挖掘方法对证候要素及所属症状进行定性和定量研究,发掘名老中医冠心病心绞痛辨证规律,探索中医传承的新模式及切实可行的新方法。
1 对象与方法
1.1 资料来源
临床资料来源于“十五”国家科技攻关计划“名老中医学术思想、经验传承研究”课题子课题：陈可冀学术思想及临证经验研究、任继学学术思想及临证经验研究、李培生学术思想及临证经验研究、颜德馨学术思想及临证经验研究、赵冠英学术思想及临证经验研究、沈宝藩学术思想及临证经验研究、张学文学术思想及临证经验研究,共收集冠心病医案115例,其中男性78例,女性37例;年龄37～73岁,平均(58.4±10.2)岁;病程最短1个月,最长31年,平均(4±2.56)年。前瞻性病例51例,回顾性病例64例。
1.2 诊断标准
冠心病心绞痛诊断参照国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合会专题组的报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[1]。
1.3 病例入选标准
符合诊断的稳定性心绞痛、初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、变异型心绞痛、梗死后心绞痛。
1.4 病例排除标准
①伴有重度心律失常、合并充血性心力衰竭(心功能为Ⅲ、Ⅳ级者)、脑梗死(急性期)、重度肺功能不全等急性疾病者;②合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;③按ICD-10诊断规范,“心绞痛”为次要诊断的病例;④未控制的高血压(1周内静息偶测血压≥160/95 mm Hg)。
1.5 研究方法
1.5.1 数据预处理 按照《中医诊断学》[2]、《中医药学名词》[3]将中医证候、症状进行规范使之统一,如：“阳气不足,痰瘀阻滞证”、“胸阳不足,痰瘀阻滞证”与“阳虚,痰瘀交阻证”均统一为“阳虚血瘀痰阻证”,“食欲不振”、“纳少”、“纳差”与“纳呆”均统一为“食欲减退”。将复合症状分解为单个症状,如将“口渴多饮”分解为“口渴”、“多饮”;将证候分解为最小证候形式,如“气虚血瘀”、分解为“气虚”、“血瘀”。
1.5.2 质量控制及数据挖掘方法 以名老中医治疗冠心病心绞痛病历115份建立SQL2000数据库,数据由2人2机分别录入,最后经审核校对与原始病历一致。运用Excel软件统计频数、频率,运用Weka3.4数据挖掘软件对证候要素-症状关系进行贝叶斯网络分析。
2 结果
2.1 名老中医治疗冠心病心绞痛病案证候要素组合规律研究
115例冠心病心绞痛病案中证候要素组合形式从单证到5证共有21种组合形式,其中五证以上组合情况见表1。
2.2 名老中医治疗冠心病心绞痛病案常见证候要素提取
本研究以出现频率大于5%为标准提取名老中医治疗冠心病心绞痛病案中常见证候要素,以能覆盖临床常见病证的95%为目标,提取结果为：血瘀、痰浊、气虚、阳虚、阴虚、内热、血虚、气滞,肝郁不是名老中医治疗冠心病心绞痛的常见证候要素。见表2。表1 115例冠心病心绞痛病例证候要素组合情况表 表2 名老中医治疗冠心病心绞痛病案中常见证候要素
2.3 名老中医治疗冠心病心绞痛病案证候要素诊断研究
本研究中,名老中医所关注的冠心病心绞痛症状共有74个,运用贝叶斯网络从原始数据出发发现证候要素与症状间的因果关系,并用概率定量表示这些因果关系的强度,以P值0.5为界判定证候要素的主要症状与次要症状,提高中医诊断的客观性和准确性,结果如下。①血瘀。主要症状：紫默舌(0.636)、口唇青紫(0.628);次要症状：胸痛(0.466)、脉弦(0.461)。②痰浊。主要症状：腻苔(0.755);次要症状：脉滑(0.573)、厚苔(0.155)。③气虚。主要症状：乏力(0.782)、气短(0.621);次要症状：脉细(0.542)、脉弱(0.421)。④阳虚。主要症状：脉迟(0.69)、畏寒(0.643);次要症状：脉沉(0.595)、气短(0.595)、自汗(0.31)、乏力(0.262)。⑤阴虚。主要症状：红舌(0.75)、脉细(0.721);次要症状：口干(0.558)、少苔(0.212)、脉数(0.173)、裂纹舌(0.058)、盗汗(0.058)。⑥内热。主要症状：红舌(0.864)、黄苔(0.609);次要症状：口干(0.438)、口苦(0.427)、便干(0.136)、多食(0.136)、易饥(0.136)、喜饮(0.136)。⑦血虚。主要症状：淡白舌(0.688)、面色?白(0.639);次要症状：脉弱(0.562)。⑧气滞。主要症状：胸闷(0.917)、胸痛(0.75);次要症状：脉涩(0.583)、脉弦(0.25)。
3 讨论
常用证候要素提取可反映名老中医对冠心病心绞痛病机特点的认识。本研究根据“证候要素”[4]理论提取到名老中医冠心病心绞痛8个证候要素,按其病性分为实性要素和虚性要素,反映了本病本虚标实、虚实夹杂的病机特点。本虚以气虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰浊为主,其中血瘀在92.17%的患者中出现,成为冠心病心绞痛最主要的病理因素。陈可冀院士对冠心病血瘀证的研究揭示了瘀血和冠状动脉粥样硬化的多种因素相关,存在于整个病理过程中[5]。本研究结果和微观研究相吻合,提示针对瘀血的治疗是冠心病心绞痛治疗中的关键环节。
贝叶斯网络是指基于概率分析、图论的一种不确定性知识的表达和推理的模型。直观上讲,贝叶斯网络表现为一个赋值的复杂因果关系网络图,网络中的每一个节点表示一个变量,即一个事件,各变量之间的弧表示事件发生的直接因果关系。它能直接从数据出发获取知识,从数据中发现变量间的因果关系,并用概率定量表示这些因果关系的强度,表示出定性知识和定量知识。
本研究通过实时采集名老中医诊疗冠心病心绞痛的信息,形成名老中医冠心病心绞痛诊疗数据库,运用贝叶斯网络提取名老中医治疗冠心病心绞痛病案证候要素相关症状,并以条件概率的形式表示出各相关症状在名老中医辨证中的贡献度,反映了证候诊断的实质,将名老中医辨证经验转化成了定量表示的知识,为名老中医经验传承开辟了新的途径。
名老中医冠心病心绞痛证候要素应证组合特征：冠心病心绞痛证候要素组合最多的形式是三证组合(47.83%),其次是二证组合(41.74%),虚证最少(6.07%),虚实夹杂证最多(72.17%),尤以虚实夹杂的二、三证组合常见。单证只出现血瘀证,二证组合以血瘀+X(其他证候要素)最多(81.25%),三证组合以血瘀+痰浊+X最多(72.73%),四证组合为气虚+血瘀+痰浊+X。气虚痰浊血瘀证是冠心病最常见的证候,阳虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳虚血瘀痰阻证、血瘀痰阻证和气虚血瘀证是冠心病的常见证候。
名老中医证候要素研究的意义在于：证候要素是证候的最小单位,它以解析的方式展现名老中医辨证过程,由源到流,条分缕析,有助于全面理解名老中医的辨证思维。以量化的证候要素去组合证候,不仅具有规范性,更增加了辨证的灵活性,有执简驭繁、提纲挈领的作用。
【参考文献】
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社,2001. 1374-1375.
[2] 邓铁涛.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社,1987.701.
[3] 全国科学技术名词审定委员会.中医药学名词[M].北京：科学出版社, 2004.463.
[4] 王永炎.完善中医辨证方法体系的建议[J].中医杂志,2004,45(10)：729.
[5] 陈维养.陈可冀医学选集[M].北京：北京大学医学出版社,2002.1001.
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