作者：杨瑶瑶,鲍艳举,花宝金,侯炜,张显彬
【关键词】 癌性疼痛;外治法;述评
癌性疼痛是中晚期癌症患者常见而痛苦的症状,西医多使用三阶梯止痛法,但不良反应较大[1]。中医药治疗癌痛有独特的优势,尤其是中药外治,经体表给药,通过皮肤和黏膜表面吸收,药力直达病所,无内服药的肝脏首过效应,毒副作用小,起效较快,维持时间长[2]。笔者回顾分析了近20年来国内医学期刊杂志上发表的有关中医外治法治疗癌性疼痛的用药特点,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 文献数据来源
以1988-2007年中国生物医学文献光盘数据库(CBMdisc)、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库为主要检索工具,进行摘要和全文检索,并配合手工检索。检索词为癌痛/癌性疼痛、外治法。
1.2 文献纳入标准
国内医学期刊公开发表的中医外治法治疗癌性疼痛的临床研究文献。中医外治法治疗癌性疼痛文献中的用药分类根据《中药学》[3],并参考文献内的方解。
1.3 文献排除标准
非癌性疼痛以及非外治中药研究的文献、病例报告、综述文献、无具体病例的临床经验介绍;重复文献、不能查找到原文的文献。
1.4 统计方法
先阅读文献,摘出需统计的数据,然后将数据输入Excel 2000表格,由一人输入,一人核对,对数据进行分类统计,并反映相应的构成比。
2 结果
文献检索结果：纳入用药分析的文献有95篇,涉及129味中药,总用药次数为452次。
其中使用频率较高的前34味药物依次为冰片、没药、乳香、川乌、蟾酥、马钱子、草乌、细辛、血竭、大黄、延胡索、生天南星、蚤休、莪术、土鳖虫、丹参、麝香、红花、黄药子、三七、白花蛇舌草、薄荷、全蝎、山慈菇、水蛭、蜈蚣、壁虎、川芎、穿山甲、丁香、黄柏、姜黄、乌药、皂角刺,使用频次为≥2的药物见表1。
其中活血行气类药有没药、乳香、血竭、延胡索、莪术、土鳖虫、丹参、红花、三七、全蝎、水蛭、蜈蚣、壁虎、川芎、穿山甲、姜黄、乌药17味药,占50%;解毒类药有川乌、蟾酥、马钱子、草乌、细辛、生天南星、蚤休、土鳖虫、黄药子、白花蛇舌草、全蝎、山慈菇、水蛭、蜈蚣、壁虎15味药,占44.12%。此外,引经药有冰片、麝香。化痰散结类有天南星、黄药子、皂角刺。清热燥湿类有大黄、黄柏,散寒止痛类有丁香,清热止痛类有薄荷。表1 使用频次较高的药物
3 讨论
中医外治法治疗癌性疼痛的用药,以活血行气止痛类和解毒止痛药为最多,特别是活血化瘀药,所占比例较大,说明各医家大多认为癌痛的病理过程中,“瘀”和“毒”为癌痛的基本病机,治疗应以化瘀解毒止痛为大法。
现代医学认为,疼痛可使内源性致痛物质游离而致血管扩张,加重局部瘀血并使疼痛加剧。癌痛患者往往有血循环尤其是微循环的障碍。活血化瘀的止痛机理可能为：活血不仅能直接或间接扩张冠脉及外周血管,增加血流量,消除平滑肌痉挛、减少血小板凝聚,同时又可以改善组织缺氧,直接抑制癌肿[4]。鲍氏[5]用大剂量丹参、任氏[6]用血府逐瘀汤加味治疗晚期癌痛均认为可能通过该机理达到止痛效果。李氏[7]使用活血药物为主的止痛擦剂外涂治疗癌痛,其中外用药止痛的机制可能是药物通过皮肤吸收渗透至肿瘤表面血管,改善肿瘤组织中的微循环,溶解和破坏肿瘤组织周围及瘤内纤维蛋白凝聚,缓冲肿瘤对患者痛觉神经化学性刺激或物理性压迫,使刺激的信息减弱而达到止痛目的。
此外,肿瘤的发生不论是由于气滞血瘀,或是痰凝湿聚,或热毒内蕴,久之总会蕴积化毒。所化毒邪进一步损伤机体,而产生多种复杂证候,因此毒邪结于病体是肿瘤的根本之一。毒邪之气留踞不去,气血涩滞,痰湿内阻,积久则血气瘀滞,脉络不通,发为癌痛。可见,毒与癌痛的发生发展关系亦比较密切。中医自古以来一直认为恶性肿瘤的发生与毒邪有一定的关系。如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内著……邪气居其间而不反,发为筋瘤……肠瘤……肉疽。”意指邪气在不同部位停留是导致恶性肿瘤产生的根本原因。华佗《中藏经》说：“夫痈疽疮肿之所作也,皆五脏六腑,蓄毒不流则生矣,非独因荣卫壅塞而发者也。”意为只要体内气血痰食等聚结,没有“毒”的参与,则不会发生恶性肿瘤。宋·杨士瀛《仁斋直指方》指出：“癌者上高下深,岩穴之状……毒根深藏,穿孔透里。”强调癌者所见为毒邪穿孔透里所致。中医在治疗肿瘤时常从毒论治,癌性疼痛也不例外。由统计结果可知,中医外治癌性疼痛除选用活血行气止痛类药外,还多选用一些清热解毒药,特别是有毒中药,所谓“以毒攻毒”。如马钱子、蟾酥、川乌、草乌、细辛、天南星、全蝎、蜈蚣、水蛭等。
值得注意的是,冰片在总体用药中居第1位,这可能因为冰片性走窜,通诸窍之不利,开经络之壅遏,可除癥瘕诸痛、经络壅闭之痛;配活血化瘀通络之药,可增强诸药透皮作用,助药力由外入内,发挥药效[8]。现代药理研究表明,冰片的有效成分包括龙脑和异龙脑,龙脑是一种有效的透皮促进剂,对皮质激素、去角质剂、抗增生药等多种皮肤外用药都有促透作用。在离体蛇蜕透皮吸收试验中,龙脑增加甲硝唑、氟尿嘧啶的透皮吸收,促渗强度与浓度呈正相关[9]。在家兔的在体试验中,龙脑可明显增加水杨酸和双氯灭痛的透皮量[10],在人体的皮肤血管收缩试验中,龙脑本身并不引起皮肤苍白反应,但可明显增强醋酸曲安奈德(Tria)的皮肤苍白反应,龙脑这一作用可用于提高许多外用药的疗效。江氏[11]通过热板法镇痛试验发现龙脑、异龙脑能显著延长小鼠的痛阈时间,其后发现两药均有显著抑制大鼠蛋清性足跖肿胀的作用,异龙脑还能显著抑制巴豆油所致的小鼠耳廓肿胀。其可能机制是冰片具有拮抗前列腺素和抑制炎性介质释放的作用。
乳香、没药的用药次数也比较多,《本草纲目》曰：“乳香活血,没药散血,皆能止痛消肿生肌,故二药每每相兼而用。”《医学衷中参西录》曰：“乳香、没药,二药并用,为宣通脏腑、流通经络之要药,故凡心胃胁腑肢体关节诸疼痛皆能治之。”现代药理研究表明,乳香能降低血小板粘附性,具有活血化瘀作用[12]。乳香提取物对急性非淋巴细胞白血病细胞有诱导分化作用[13],能诱导急性非淋巴细胞白血病细胞凋亡[14],能降低HL-60细胞端粒酶活性[15],能够抑制人肝癌SMMC-7721细胞的增殖并诱导其凋亡[16]。没药中的呋喃桉叶烷-1,3-二烯显示镇痛效果,它们的镇痛作用可被纳洛酮阻断,通过3H-二丙诺啡确定呋喃桉叶烷-1,3-二烯和莪术烯作用于中枢神经系统阿片受体[17]。呋喃桉叶烷-1,3-二烯还有其他的药理作用,但对中枢阿片通路的作用会限制它的实际应用。热敏呋喃二烯重排后是呋喃榄香烯,该化合物和其他相关的呋喃倍半萜与其镇痛作用有关[18]。
总之,通过近20年中医外治法治疗癌性疼痛的临床文献回顾分析可以看出,癌痛与“瘀”、“毒”密切相关,在用中药外治癌痛时多采用化瘀解毒止痛法,这对指导临床及科研组方用药有一定的帮助。但这些结论是基于对文献的二次分析,所选方不能囊括所有公开发表的文献,不可避免地存在各种偏倚和局限性,因此需要进一步大规模的流行病学研究加以分析印证。
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