【关键词】 SARS；人禽流感；“三不”病机；温疫
SARS与人禽流感属于中医“温疫”范畴,具有特异病原、特定的传播途径,属于强传染性疾病。在抗击SARS与人禽流感的过程中,中医药在预防发病、缓解临床症状、降低病死率、提高治愈率、减少后遗症方面发挥了重要作用。但迄今为止,对SARS与人禽流感深层次的理论研究与探讨尚不够丰富。为此,笔者对近年来国内外相关文献进行归纳和总结,从病名、病因、病机、辨证分型等方面对SARS与人禽流感进行探讨,进一步明确SARS与人禽流感的证候特征、病因病机、辨证论治规律。现总结如下。
1 关于“三不”病机
所谓“三不”病机,系指不通、不荣与不平。不通指气血津液或饮食、气道出现实质性的阻塞,即经络不通→气滞,血脉不通→瘀血,三焦不通→水停气阻,食道不通→便秘食阻,气道不通→肺气痹阻。不荣是指局部或全身组织营养物质不足,处于失荣的状态,包括气虚、血虚、精亏、津液不足、阴虚、阳虚及各脏腑组织的功能不足。不平则是阴阳五行失衡、气血运行方向逆乱的病理状态,出现寒热冲逆等一系列临床表现。在SARS与人禽流感的发病及病变过程中,“三不”病机贯穿始终。
2 SARS中医病名与“三不”病机
迄今,学术界对SARS的中医病名尚无一致看法,有些专家笼统地将其归为温疫范畴[1-2]。由于SARS发病在冬春之际,有人认为应属于春温或风温[3-10],称其为“风温疫”[8,11]；更有专家进一步指出,从症状表现看,本病湿热蕴毒,阻遏中上二焦,并易耗气夹瘀,应为春温病伏湿之证[6],应属“湿热疫”[12-13]；但也有人认为其与中医伤寒病极似[14],并从发热特点、初发症状、病中表现、愈后症状等多方面作了比较。有学者从病因出发,从毒着眼,提出本病感染的邪气为湿毒、臭毒,故有“湿毒疫”[3]、“臭毒疫”[7]、“肺毒疫”[15]等名称。也有专家从病机着眼,提出本病应命名为“肺痹疫”[16]或“肺湿疫”[4-5],湿热之证贯穿于SARS的大部分病程中。
综合以上各家所提出的中医病名可以看出,本病属于“疫病”范畴,具有温热、湿热、瘀热的特点,有“三不”特征。即毒性强烈,造成机体功能失衡,导致“不平”；邪毒阻痹于肺,导致“不通”；后期邪去正衰,出现“不荣”。
3 SARS、人禽流感病因与“三不”病机
3.1 疫毒
该毒邪具较强的传染性,人群普遍易感。《素问?刺法论》云：“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”一般认为,人体发病的关键,取决于机体抗御病邪的能力,即“正气存内,邪不可干”。但从SARS发病的表现看,青壮年感染比例高,感染者中20～49岁者约占80%。相比而言,青壮年比老人、儿童体质要好,免疫力较强,说明邪毒具有普遍易感性,任何年龄的人均可被感染。SARS与人禽流感的发病与邪毒的接触关系密切,而机体一般状况的好差在大多数情况下对发病不起决定作用,说明邪毒易通过破坏机体的平衡,造成本病的发生。正气的强弱虽不能阻止本病发生,但对于疾病的转归影响甚大,50岁以上体弱者或素体患有多种疾病的SARS患者病死率明显增高。另外,与SARS相比,禽流感患儿的病情更重,病死率更高[17]。
3.2 风毒
该毒邪由口鼻而入,是外来之毒,易袭体表及人体上部,易侵袭上焦,既伤肺卫又伤肺体,继而影响周身,如《瘟疫赘言》所云：“疫皆热毒……肺先病,继而充斥三焦。”风善行数变,变化多端,为百病之长,风毒相合,其症状表现多样,既可呈突发性变化,又可仅仅出现类似感冒症状而平安度过,同为SARS与人禽流感轻重两歧,既可早期出现以“不平”为主的发热,也可出现经脉阻痹的疼痛表现。
3.3 阳毒
几乎所有SARS与人禽流感患者均有发热症状,且以高热居多,火热炽盛,风火同气,风助火势,火动生风,风火相煽,为病更烈,早期阴阳失衡,以“不平”为主,晚期极易耗气伤血,出现“不荣”之证。
另外,风为百病之长,易合邪为病,随地域和季节不同,本病之毒往往与寒、湿、热、瘀诸邪交织为患,阻闭气血循行,产生一系列复杂病状表现。
4 SARS、人禽流感病机与“三不”病机迄今为止,研究SARS病机的成果颇多。王氏[1]提出毒、瘀、虚为本病的基本证候因素,病缘于疫毒,疫毒导致肺络血瘀,瘀可生热又可致虚。任氏[7]提出,本病为疫毒伤肺,气虚、血瘀、痰、涎、毒互结而致。张氏等[16]认为,本病由外毒引发内毒,诸邪交织,杂而为患,因毒致瘀,因瘀生湿,瘀浊交结,壅塞成痹。周氏[3]认为,本病乃肺有伏热,内火偏盛,加之外感时邪疫毒,风邪束表,沿三焦传变。更多专家认为,本病的基本病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭、气阴亏虚[17]。
对于人禽流感的病机,有专家提出为毒邪袭于肺卫,致肺卫蕴邪,肺失宣降。也有人认为是由毒邪犯及肺胃,湿浊内蕴,胃肠失于和降,重症毒邪壅肺,肺失宣降,故高热、咳嗽；痰瘀闭肺,故口唇紫黯、气短喘促；内闭外脱,痰瘀闭肺,肺气欲绝,故呼吸极度困难、喘息气促；阳气欲脱,可见心悸、心慌、四末发冷、冷汗淋漓等[18]。
总之,在SARS与人禽流感的早期,由于毒邪侵袭,机体阴阳失衡,处于阳盛之中,故高热不退,此阶段以“不平”为主,表现为机体阴阳气血逆乱,功能失调；同时,由于邪毒阻滞,机体经络气血不通,不通则痛,可伴有剧烈的肢体关节疼痛。
在SARS与人禽流感的中期,温毒由表及里,上犯于肺,肺主气,司呼吸,主宣发肃降,为水之上源,疫毒袭肺,肺气失宣,水湿不得宣散,聚而生湿化痰,湿热交阻,蕴藉于肺,肺脉瘀滞,热毒瘀浊,壅塞成痹。形成三焦不通、气道不通、肺络不通的严重局面。本阶段以“不通”为主,邪毒挟湿则以湿热阻滞表现为主,挟瘀者则以热毒壅肺、肺络瘀滞为主。由于热毒伤损气血津液,“不荣”之象已初见端倪。
在SARS与人禽流感的晚期,余邪未尽而正气已虚,其正气损伤一方面源于邪毒伤正,另一方面也源于前期气血不通所导致的组织损伤。SARS晚期还可能源于药毒损伤。本阶段以“不荣”为主,但也兼有“不平”或“不通”的病机存在。
5 SARS、人禽流感辨证分型与“三不”病机
据笔者综合全国50余篇有关报告的整理情况来看,SARS的辨证分型大体有42种[2-19]；人禽流感的辨证分型有6种[18]。这些分型大体可分为3类：①以“不通”为主要特征的证型,如湿热郁阻、痰瘀阻络、湿遏肺卫、邪伏膜原、邪阻少阳、湿痰瘀阻、湿热遏阻膜原、温毒闭肺、肺闭喘憋、湿热壅肺、疫毒壅肺证、毒邪壅肺、热毒壅肺、邪热壅肺等；②以“不荣”为主要特征的证型,如气阴两伤、气虚挟湿挟瘀、肺脾两虚、正气虚脱、后期伤阴、肾阴阳俱亏、气虚血瘀、气阴两虚、肾精亏耗等；③以“不平”为主要特征的证型,如表寒里热挟湿、热毒袭肺、疫毒袭卫、热毒炽盛、邪犯肺卫、疫毒侵肺、肺热移肠、卫气同病、气营同病、热入营血、邪入心包证、邪犯肺表、邪犯胃肠、毒犯肺胃、毒邪犯肺、疫毒犯肺。从证型在不同病期的分布看,早期以“不平”证候为主,而中期主要表现为“不通”,后期则表现为以“不荣”为中心的证候特征。
6 讨论
“三不”病机在SARS与人禽流感的发病及病理变化中居于中心地位,贯穿其发病及病变过程的始终,是其重要病机,而且“三不”病机将SARS与人禽流感的病理变化直观地展现出来,这对于认识疾病的发生、发展、转归和预后有着重要的指导作用。临证应区分各期的主要特征,抓住病机变化的关键,有针对性地适度运用截断治疗方法,综合考虑,全面调整,才能取得更好的治疗效果,提高治愈率,缩短病程,并减少后遗症的发生。
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