【摘 要】 《金匮要略》是祖国医学中研究杂病的一部重要医籍。重视内因是它在杂病治疗上的主导思想之一，扶正以治本是治疗杂病的根本方法，而祛邪是治疗杂病不可缺少的方法，祛邪采用解表、清热、解毒、除痰逐饮、利水、攻下、破瘀、驱寒等多种方法。但在用祛邪法时，不忘照顾正气这一基本原则。
【关键词】 《金匮要略》;仲景学说;内因
《金匮要略》是祖国医学中研究杂病的一部重要医籍。从全书看，重视内在因素是它在杂病治疗上的主导思想之一，扶正以治本是治疗杂病的根本方法，祛邪不忘扶正，张仲景用祛邪法时，总要照顾正气，这一基本原则。对于这一思想，张仲景除了在本书开头作了原则性的提示以外，主要体现在各篇所论疾病的具体治法方药之中。本文就此作一初步探讨。
1 内因与发病
任何疾病都有其原因。病因，可分根本原因与外在原因两方面。根本原因在人体内部，通常叫做内因。所谓内因，主要是指正气，也包括精神因素。内因在发病上居于关键性位置，《内经》在谈到正气与邪气的关系时有如下看法：“正气存内，邪不可干”，“精神内守，病安从来”，“邪之所凑，其气必虚”等等。《金匮》是以《内经》为其理论指导，在本书第一篇《脏腑经络先后病》中明确指出：“五脏元真通畅，人即安和”，正因为内因是发病的关键，是决定性的因素，所以只要五脏真气充实，营卫通畅，能适应气候的变化，抵御外邪的侵袭，那么，人就可以安然无恙。“人能养慎，不令邪风干忤经络”说明预防疾病，要注意“养慎”，一方面内养正气，增强身体抗病能力，另一方面外慎风邪，讲究卫生，提高健康水平，这样，邪气就不至于侵入经络。如果一时不慎感受外邪，应乘其尚未传入脏腑及早治疗。
2 扶正以治
本治疗杂病的方法，不外扶正与祛邪两者，扶正是根本大法。正气，在《金匮》里，主要是指阳气，因此所谓扶正，自然就要侧重于扶助阳气了。内伤疾病到了后期，突出表现就是脾肾阳气衰退，而脾肾阳虚，必然要影响到其他脏腑，促使病情恶化，所以扶助脾肾阳气，就成为治疗杂病的根本方法。
2.1 温运脾阳，建立中气 脾居中州，脾气称为中气，脾主运化和统血的功能，全靠中气。中气是脾阳的体现。脾阳振奋，则中气充实，若脾阳不振，则中气难以维持。很多慢性病和老年性疾患，都和脾虚有密切关系。《金匮·血痹虚劳病篇》所论“虚劳里急”，以阳虚生寒，腹痛为主症，就是一种脾胃阴阳两虚偏于脾阳虚的虚劳病。张仲景提出温运脾阳，建立中气的治法，创立著名的建中汤剂。一般轻证，用小建中汤，方中桂枝、甘草、饴糖、生姜、大枣同用，辛甘生阳，甘温扶阳。重证，中焦阳气更虚，出现气短乏力，肢体沉重，自汗盗汗，脉大而虚，黄芪建中汤主之。用黄芪为主药，显然是着眼于升脾阳，益中气。这一治法的积极意义是显而易见的，因为脾阳振奋，中气得以建立，则运化正常，水谷的精微敷布，营卫运行通畅，生机因而旺盛。这样，就可以扭转病势，促使疾病朝着好的方面发展并趋向痊愈。建立中气，促使生机旺盛这一思想，从本书对许多疾病的治疗中可以看的出来。例如虚寒性肺痿病吐清稀痰沫，量多，不咳不渴，头眩，小便频，遗尿。本病虽属肺气虚冷，以致上虚不能制下，但与脾阳虚不能化气，中气虚不能摄津有关。因此，其主方甘草干姜汤用甘草益中气，干姜温肺脾。阳气恢复，中气建立，水谷归于正化，则稀痰自止。又如痹病虚中挟实之证，除典型症状外，表现出胃脘痞塞，胸满，邪下气逆冲胸，四肢不温，怠倦少气，语言低微，脉象细弱等，此寒饮内结，上冲横逆，同时脾阳虚衰，中气不运。不用甘温，不能建立中气，不用辛散，不能助阳驱寒，因此用人参汤主治。方中参、术、甘草补气，干姜温中。再如寒疝的虚证，腹部连胸剧痛，上下走动，出现块状物，手不可近，呕吐不能饮食，肢冷，脉伏。此虽寒气聚集，发生格拒，腑气不通，以致寒气上下攻冲，但发病关键在于脾阳虚衰，必须从温补入手，所以用大建中汤。方中温中散寒的蜀椒、干姜与温补脾胃的人参、饴糖同用，大建中气，扶正治本。此外，温病风湿在表，里阳已虚的，用白术附子汤健脾理湿;血痹阴阳俱微的，用黄芪桂枝五物汤温阳行痹;便血中气虚寒的，用黄土汤温脾摄血等等，均属此类。
2.2 振奋肾阳，温养下元 肾阳推动人体各脏腑的生理活动，为一身阳气之本。肾阳充足，则人的精神旺盛，精力充沛，肾阳不足，就像釜底无薪，除出现本脏有关症状外，还会影响各个脏腑的生理活动而引起种种病变。一旦肾阳衰竭，临床上立见亡阳、虚脱危象。振奋肾阳，温养下元这一治法突出的体现于虚劳病的证治，篇中除提出温脾建中外，又创立了八味肾气丸。振奋肾阳，当用桂附，但有为水火之脏，水为阴，火为阳，肾阳虚是阴中之阳亏损，因此不能专用刚药，只能温养之法。温养下元，就是把补阳药寄托于补阴药之中，从阴中求阳，也就是阴阳双补，侧重甘温扶阳。肾气丸重用于地黄，并用山茱萸、山药，而轻用桂、附，就是甘温结合，刚中有柔。这一治法，张仲景除用于虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利之证以外，还用于痰饮、消渴以及妇人转胞等病。如痰饮病由于肾阳虚衰，蒸化水液功能不足，水泛心下，出现呼吸气短，畏寒足冷，少腹拘急等证，则用肾气丸温肾化水，纳气归肾。又如消渴病久病不愈，肾阳衰弱，既不能蒸津上润，又不能化气摄水，以致口渴小便多，饮一溲一，伴见神疲，畏寒，面色灰黑，形成“下消”之证，因而用肾气丸温养下元，以恢复肾的功能。至于妇人转胞，因肾阳虚肾气不能升举，以致膀胱之系缭绕不顺，水气不得下行反而上逆，虚阳亦因之上浮，症见小便不通，脐下急痛，不得平卧，自觉心烦内热。为振奋肾阳，化气行水，同时升举肾气，纠正胞系了戾，亦用肾气丸。属于这个范畴的，还有表里阳气俱虚的瘟病，用甘草附子汤助阳化湿;肠胃虚寒，寒气上逆的腹满，用附子汤温阳补中;下寒上燥的小便不利，用瓜蒌瞿麦丸温下润上利水等。当然，除扶助阳气外，《金匮》也用滋润阴液之法，如百合病由于阴虚内热，干扰心神，用百合地黄汤为主方养心润肺，凉血清热;肺痿病由于肺胃津伤，虚火上炎，用麦门冬汤润肺养胃，以清虚火;脏燥证由于肝郁化火，脏阴不足，心失所养，用甘麦大枣汤养心安神，补中缓急等等。这属于扶正以治本的又一方面。
3 祛邪不忘扶正
祛邪是治疗杂病不可缺少的方法，《金匮》并没有忽视这一点。从全书看，在祛邪上采用了解表、清热、解毒、除痰逐饮、利水、攻下、破瘀、驱寒等多种方法。但是，张仲景用祛邪药时，总要照顾正气，这是一项基本原则。祛邪的同时如何扶正，是根据具体病情而定的。例如解表，因感受外邪而引起的痉病，虽有刚柔之分，均应解表。刚痉头痛发于表实，葛根汤主之。柔痉头痛发热、恶风用瓜蒌桂枝汤。但痉病以项背强急，口噤不开为主症，乃外邪壅阻经络，气血不畅，筋脉因失养而拘急。外邪不解，入里化燥，更伤筋脉，解表固然是第一位的，然而筋脉不舒，其痉难止，因而滋养津液以舒缓筋脉是必要的配合。葛根汤发汗解麦，兼能升发津液;瓜蒌桂枝汤解肌祛邪，又能生津滋液。这是滋养津液以扶正的例证。在《金匮》中，祛邪兼以扶正，主要是指扶助中气而言。这从清热、解毒、除痰逐饮等治法中能看出。例如清热，暍病“汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”，暍病即暑病。暑为阳邪，最易耗津伤气，临床所见，往往是暑热方盛，而气阴已伤。一旦气阴大伤，不仅病势严重，而且病情多变，故治暑病在清热的同时要注意固护气阴。又如解毒，狐惑病是因感染湿毒而引起的。除喉、眼、前后阴腐蚀溃疡等主要病变外，由于湿毒内扰，又见发热，默默欲眠，卧起不安，不思饮食等症;湿毒上下窜扰，则其病变化不定，反复发作。主方是甘草泻心汤。方中以甘草、黄连、黄芩为主药，解毒清热化湿。但湿毒内扰，主要侵害脾胃，因此，方中又用人参、大枣、干姜、半夏辛甘而温，扶助脾阳，培养正气，藉以对抗湿毒。还有，治阴阳毒用升麻鳖甲汤，方中有鳖甲、当归;治产后热毒痢用白头翁汤，方中加甘草、阿胶等，也是祛邪中寓有扶正的思想反映。用除痰逐饮法时，也充分体现这种精神。如咳嗽上气病因痰浊壅阻肺气，“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”胶粘痰浊壅塞气道，如不迅为扫除，可致痰壅气闭，故用皂荚丸宣壅导滞，利窍除痰。但皂荚药力峻猛，因而用酥炙，作蜜丸，并用枣膏调服，兼顾脾胃，防止因除痰而伤正。支饮因痰涎上壅，阻于胸膈，突然喘咳痰鸣，胸闷，呼吸困难，葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈子开肺逐痰，功效甚捷，但泻肺容易伤气，因此方中佐以大枣，既是缓和药性，又是扶正安中。悬饮因水饮癖积胸胁之间，妨碍气机升降，咳唾胁引痛，脉沉而弦，用十枣汤破积逐饮，但甘遂、芫花、大戟三者并用，味苦峻下，最易伤正，故用大枣十枚佐之。方后并注明“得快下后，糜粥自养”。尤以咳嗽上气患者由于水饮内停，上迫于肺，外溢于表，兼夹郁热，病见咳嗽吐痰，身浮肿，小便少而脉沉。因势利导，驱逐水饮使从下出，治以泽漆汤，方中重用泽漆消痰逐饮。但本证水饮之所以内停，主要是由于脾失健运，水液不能正常输布所致。用泽漆、紫菀、白前、半夏、生姜之类逐水散饮，虽能取效于一时，但终究是治标之法，难免旧病复发，所以方中又用人参、甘草、桂枝等甘温药补脾扶正，调整内脏机能，以治其本。又如利水，皮水四肢肿，下肢尤其，腹满如鼓，防己茯苓汤主之。方中防己、茯苓虽能导水下行，但皮水病变在脾，乃脾阳为水湿所困而发病，必须促使脾阳振奋，脾气健运，方能发挥制水作用，故方中又用黄芪、甘草、桂枝。假如水肿已见虚象，即使是见水在表，在治法上应当着重补脾益气，如防己黄芪汤。只有建立中气，才能使水湿下行。可见祛邪勿忘扶正，重在扶助中气。正因如此，张仲景在用峻猛药物时很慎重，尽量避免因祛邪而伤正。例如攻下，攻下本是祛邪的重要手段之一，《金匮》治内科病如痉病、腹满、寒疝、黄疸、下利等都有攻下之法。但语气常含斟酌之意，如用大承气汤时总是“宜大承气汤”，或者说“可予大承气汤”。对于妇人杂病亦然，如产后水与血结于血室，少腹满，小便不利，口不渴，用大黄甘遂汤治疗。方中大黄泻血，疟邪假血依痰形成疟母，因而又配合阿胶养血。用破瘀法也是如此。如疟病迁延，反复发作，肝脾失调，疟邪假血依痰形成疟母，治以鳖甲煎丸。方中除重用鳖甲软坚散结外，主要用大黄、赤硝、虫、蜣螂、鼠妇、桃仁等破瘀活血。但大凡攻破药物，久服必伤正气，因此又用人参、阿胶、芍药等补气养血，扶正于祛邪之中。治虚劳内有肝血，用大黄虫丸，治妊娠宿有癥病而胎动下血，用桂枝茯苓丸等，或祛瘀生新，攻中有补，或祛瘀化癥，缓以削之，也都是这个道理。再就是驱寒，如寒疝主证由于寒气内结，阳气痹阻，症见绕脐腹痛，恶寒，不欲食，发作时冷汗出，手足厥冷，脉沉紧，大乌头煎主之。本方重用乌头，意在助阳驱寒，迅速止痛。但乌头大热有毒，容易伤正，所以方后特别注明煎法与服法：用水先煎，加蜜再煎;弱人少服，不可一日再服。
4 结论
《金匮要略》是祖国医学中研究杂病的一部重要医籍，重视内因是它在杂病治疗上的主导思想，祛邪不忘扶正，扶正以治本是治疗杂病的根本方法。
【参考文献】
1 汉·张机.金匮要略方论.北京：时代文艺出版社，2008,7.
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