【摘 要】 目的 比较小骨窗与常规颞顶瓣开颅术治疗高血压脑出血的效果。方法 符合标准的高血压脑出血病人113例，分为2组，其中小骨窗组57例，常规骨瓣组56例。所有病人均经CT扫描为幕上出血。小骨窗治疗组根据血肿部位采用小骨窗开颅术(3 cm×3 cm)。常规骨瓣组根据血肿部位采用颞顶瓣或额颞瓣开颅减压方法( 6 cm×8 cm)。结果 小骨窗开颅治疗组病人恢复良好率明显高于常规骨瓣组，长期昏迷和中残率低于常规骨瓣组(P<0.05)，小骨窗治疗组患者术后脑水肿和切口脑脊液漏发生率均低于常规骨瓣组(P<0.05)。结论 小骨窗开颅术治疗高血压脑出血病人的疗效明显好于常规颞顶瓣开颅术。
【关键词】 小骨窗;常规骨瓣;高血压脑出血
【Abstract】 Objective To compare the effect of small window craniotomy and routine craniotomy treating 113 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).Methods All patients were confirmed the hypertensive supratentorial intracerebral hemorrhage by CT scan, and were divided into two groups: small window craniotomy group (n=57) and routine craniotomy group(n=56). Small window craniotomy group adopted small craniotomy according to hematoma sites. Routine craniotomy group adopted temporal?parietal lobe or front temporal craniotomy flap(6 cm×8 cm) according to hematoma sites. Results There were statistically significant differences between small window craniotomy group and routine craniotomy group(P<0.05) by chi?square test analysis. Recovery in small window craniotomy group was better than routine craniotomy group, and long?term coma, the rate in the disability, brain edema and cerebrospinal fluid leakage of incision in small window craniotomy group was lower than routine craniotomy group(P<0.05).Conclusion The treatment effect of patients with HICH in small window craniotomy group is better than that in routine craniotomy group.
【Key words】 Small window craniotomy; Routine craniotomy; Hypertensive intracerebral hemorrhage
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一种常见病，病死率为脑血管病患者的首位,占卒中病人的10% ～30%[1]，通常病情危重，存活者多有严重病残[2]。将我院2005—2008年符合入选标准的高血压脑出血病人113例采用小骨窗与常规骨瓣开颅术治疗，分析和评价治疗效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 选择标准 (1)有高血压史或发病时血压升高并排除其他原因的自发性脑出血。(2)CT扫描显示为幕上出血，出血量30～110 ml。(3)入院时生命体征相对平稳，GCS评分>6，脑疝1 h以内，鞍上池无明显闭塞。
1.2 一般资料 113例患者均符合高血压脑出血诊断标准。小骨窗组57例，男35例，女22例， 年龄45～80岁，平均64.5岁;高血压史29例，糖尿病史5例，冠心病史2例。常规骨瓣组56例，男36例，女20例，年龄43～81岁，平均64.7岁;高血压史30例，糖尿病史4例，冠心病史3例。
1.3 影像资料 本组患者均CT扫描显示为幕上出血，按多田公式计算出血量。小骨窗组：出血量30～50 ml 25例，>50～80 ml 20例，>80～110 ml 12例;血肿位于左基底节区26例(其中7例破入脑室)，右基底节区21例(其中5例破入脑室)，皮质下10例。常规骨瓣组：出血量30 ～50 ml 22例，>50～80 ml 21例，>80～110 ml 13例;血肿位于左基底节区20例(其中8例破入脑室)，右基底节区25例(其中6例破入脑室)，皮质下11例。
1.4 手术情况 小骨窗治疗组根据CT扫描结果，在距血肿部位最近处作长约4 cm的纵切口切开头皮，钻孔并扩大骨窗，直径约3 cm，十字切开硬膜并悬吊，用脑针穿刺后切开皮质达血肿腔，缓慢吸除血肿，活动性出血用双极电凝烧灼，用生理盐水冲洗血肿腔至无出血后，于血肿腔置14号硅胶管，对合并有脑室出血者行脑室穿刺外引流。常规骨瓣组根据损伤部位采用颞顶瓣或额顶瓣开颅减压术(6 cm×8 cm)。
1.5 统计学分析 根据日常生活能力(activity of daily living，ADL)确定预后评价标准[2?3]：(1)恢复良好 (ADLⅠ～Ⅱ级)：完全或部分恢复日常生活、可独立生活;(2)中残(ADL Ⅲ)：需人帮助、扶拐可走;(3)重残(ADL Ⅳ)：卧床、日常生活需照料;(4)植物生存(ADL Ⅴ)：机体仅有最小反应;(5)死亡。比较2组6个月预后及手术后并发再出血、再次手术、脑水肿与切口脑脊液漏发生率，2组间比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效及预后 本组病例中，随访时间6个月，存活者106例，死亡7例。小骨窗治疗组病人恢复良好明显高于常规骨瓣组，长期昏迷和中残低于常规骨瓣组(见表1)。表1 小骨窗组与常规骨瓣组疗效及预后 注：与常规骨瓣组比较， △P<0.05
2.2 术后并发症 在患者术后再出血和再次手术率无显著性差异(P>0.05)。而在小骨窗治疗组患者术后脑水肿和切口脑脊液漏发生率均低于常规骨瓣组(见表2)。表2 小骨窗组与常规骨瓣组术后并发症注：与常规骨瓣组比较， △P<0.05
3 讨论
高血压脑出血的传统治疗方法是药物治疗，但疗效不甚满意。近年来随着CT在临床上的广泛应用，已使HICH的诊断变得迅速、准确，手术准确性也得到提高，对脑组织的创伤已大大减少。目前该病趋向于手术治疗，而且已显示出手术治疗较优的趋势[4]。目前外科治疗尚无统一的标准，因脑出血的部位、出血量、出血速度及年龄的不同，其治疗方式有小骨窗开颅血肿清除术、常规骨瓣开颅血肿清除术、锥颅穿刺血肿抽吸术和立体定向穿刺抽吸术等[5]。我们主张出血量在30～110 ml、入院时生命体征相对平稳、 GCS评分>6分、脑疝1 h以内及鞍上池无明显闭塞的患者更适合采用小骨窗开颅手术。本研究通过对小骨窗开颅术和常规骨瓣开颅术临床病例疗效及预后分组对比，结果表明，小骨窗治疗组病人恢复良好明显高于常规骨瓣组，长期昏迷和中残率低于常规骨瓣组(P<0.05)。术后并发症小骨窗治疗组患者术后脑水肿和切口脑脊液漏发生率均低于常规骨瓣组(P<0.05)。小骨窗开颅术有效性体现在以下方面[6]： (1)结合了常规骨瓣开颅和钻孔引流术的优点，创伤小，手术时间较短。(2)可在直视下操作，血肿清除彻底，止血效果确切。(3)手术操作不复杂，对脑组织牵拉较少，术后脑组织反应轻，可以有效预防脑水肿，有利于语言、肢体功能的恢复。(4)降低了常规骨瓣减压敞开硬脑膜切口脑脊液漏的发生率。因此，小骨窗开颅术的临床适用性强，效果较好。同时我们得出：出血量较大(>80～110 ml)患者小骨窗开颅的预后、术后再出血和再次手术与常规骨瓣开颅术无显著性差异(P>0.05)，对于那些出血量大、昏迷程度深、头颅CT中线结构偏移15 mm以上、环池已经闭塞、不符合上述标准的患者，我们选择常规骨瓣或大骨瓣减压血肿清除，尽量避免因小骨窗开颅导致的预后不良。同时我们也发现小骨窗组有少数患者术后会出现脑水肿，减压效果有限，对病情发展较快的宜选择常规骨瓣。
高血压脑出血是一个全身性病理改变，同时累及多个器官、脏器的疾病，围手术期处理尤其重要[7]，手术只是治疗的一个环节，要降低其治疗死残率和减少术后并发症，术后应注意维持血压稳定[8]，控制脑水肿，改善局部脑血流，保持呼吸道通畅，预防肺部感染，预防消化道出血，注意水电解质平衡，注意引流管护理，预防感染以及加强基础护理等[9?10]。
由于伦理等方面因素的制约，我们根据患者的病情及患者家属对手术的认知情况，对20例随机对照研究后没能继续进行，本研究只是回顾性分析2组手术预后及术后并发症，分析和评价2组手术的差异。
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