作者：赵虎威 蒲晓莉 王贤德 刘哈平 高国栋
【摘 要】 目的 探讨经翼点入路显微外科手术治疗鞍区病变的方法。方法 回顾性分析经翼点入路显微手术治疗鞍区病变38例的临床资料，其中垂体腺瘤肿瘤19例，颅咽管瘤5例，脑膜瘤11例，空蝶鞍2 例，蛛网膜囊肿1例。结果 全切肿瘤18例,大部分切除15例，部分切除5例。术后恢复良好34例，轻残2例，死亡2例。 结论 经翼点入路手术治疗鞍区病变是处理鞍区病变的极佳手术径路。熟练掌握显微外科技术和鞍区的各个手术间隙解剖结构，经翼点入路可明显提高肿瘤全切率，减少术后并发症，降低病死率。
【关键词】 翼点入路;鞍区病变;显微外科手术
颅内鞍区是颅内肿瘤的好发部位,手术是治疗此区肿瘤最有效、最直接的手段。但由于鞍区固有的解剖特点使该区肿瘤的切除具有相当大的难度，自1997?10～2009?08我院神经外科采用经翼点入路手术治疗鞍区病变38例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男22例,女16例。年龄32～63岁,平均42岁。其中垂体腺瘤肿瘤19例，颅咽管瘤5例，脑膜瘤11例，空蝶鞍2例，蛛网膜囊肿1例，以视力障碍为主起病28例, 以颅内压增高三主征起病3例, 以内分泌功能障碍起病7例。头颅CT或MRI检查显示肿瘤均位于鞍区，肿瘤最大径在3.8～6.7cm。
1.2 手术方法 本组均在插管全麻下手术,仰卧位，头架固定头部，头高于胸部，以利于颅内静脉回流。按Yasargil翼点入路[1]或改良翼点入路[2]开颅，左侧开颅9例，右侧开颅29例。去除颅骨骨瓣，咬除蝶骨嵴，在骨窗的中部以蝶骨嵴为中心，弧行切开硬脑膜悬吊。在显微镜下开放外侧裂池释放脑脊液，从眶下额叶眶回抬起额叶进入鞍区，解剖视交叉池、颈动脉池等脑底诸池, 探察视交叉前、视神经外侧、颈内动脉外侧间隙和终板, 对于实质性肿瘤，从这些间隙将推移明显或突出的肿瘤分离，先切开肿瘤行囊内取瘤, 随着瘤体的缩小, 从肿瘤表面与周围组织结构分界面即蛛网膜下腔仔细分离, 电凝供应肿瘤的血管, 避免损伤颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉及其发出到下丘脑结构和前穿支部位的穿通动脉。在分离肿瘤的后下部分时, 应避免损伤垂体柄, 尽量保证其结构的完整，分块切除肿瘤, 争取达到肿瘤全切;对于囊性颅咽管瘤，尽量全切囊壁，瘤腔可放置欧姆氏囊;蛛网膜囊肿和空蝶鞍先行切除囊壁，可行肌肉填塞，术毕用生理盐水冲洗术野以清除残存的肿瘤碎屑,然后放置引流，常规关颅。
2 结果
38例均获得良好的病变显露并能较方便地处理。全切肿瘤18例,大部分切除15例，部分切除5例。术后恢复良好34例，轻残2例，死亡2例。术后尿崩6例，其中4例患者于术后3周内基本恢复，1例约在2个月内恢复，1例半年后恢复;28例视力视野障碍患者中，术后改善明显者21例，6例有不同程度改善，1例术后无变化;内分泌功能障碍7例，术后均有明显改善;术后术区瘤腔渗血3例，意识障碍1例;额纹消失1例，半年后逐渐恢复;切口均愈合良好，无1例脑脊液漏的发生。
3 讨论
鞍区位于颅底，包括鞍内、鞍上、鞍后和鞍旁区, 毗邻视神经、视交叉、Willis动脉环、脑干、下丘脑等重要生命结构[2]。此区常见的肿瘤类型为垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤等, 多数为良性, 极少数为恶性, 若能手术全切, 病人可获得彻底的治愈。但该区肿瘤的切除具有相当大的难度, 特别对于复杂的鞍区肿瘤来说尤其如此[1，3]。垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤, 占鞍区肿瘤的大多数。典型的垂体腺瘤主要表现为内分泌障碍和视力、视野障碍。颅咽管瘤占鞍区肿瘤的第2位, 是从胚胎颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤, 界线分明, 若能全切, 可望彻底治愈。鞍区脑膜瘤主要包括鞍结节脑膜瘤、鞍隔脑膜瘤、蝶骨嵴内侧脑膜瘤。由于肿瘤有丰富的血供, 与颅底硬膜粘连紧密, 多数压迫、推移甚至包绕重要的神经和血管, 因此切除难度极大[4]。对各种鞍区占位病变, 均能有效切除。如果肿瘤与重要结构粘连紧密, 难以分离,部分切除肿瘤, 剩余肿瘤术后行放射治疗补救,也可获得满意的效果，本组肿瘤大部分切除及部分切除的20例患者手术后均进行伽玛刀治疗。
经翼点入路最适用于鞍上、鞍前、鞍旁和鞍后的病变, 还适用于前颅底和蝶骨嵴病变, 它利用外侧裂作为自然解剖间隙, 以对脑组织的最轻牵拉, 达到对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等颅底广泛部位进行探查; 通过解剖鞍区脑池后可广泛显露鞍区的四个间隙,同时可显露同侧和对侧前颅窝底、同侧眼眶、鞍区、鞍旁、海绵窦、脚间窝、上斜坡等;同侧中颅窝和颞叶基底区, 甚至能显露整个Willis 环[5];对鞍区各重要结构如垂体柄、下丘脑、视交叉、视神经、颈内动脉及其分叉、以及各穿通动脉等可在直视下保护;通过切开终板, 可清楚显露鞍旁、鞍后区域以及第三脑室前部的病变;通过磨除蝶骨嵴消除其“骨檐效应”,视野可以广泛覆盖鞍区[2]。
术中术后应重视并发症的防治，如面神经额支损伤，可采用皮瓣和颞肌全层切开，无需游离颞肌筋膜，从而减少损伤几率;下丘脑损伤常见脑垂体瘤和颅咽管瘤术后，本组出现尿崩6例，昏迷、死亡1例，均因开展此类手术早期，解剖结构和显微技术不熟练或术中过分追求全切肿瘤而导致;因瘤腔渗血形成血肿致急性梗阻性脑积水或伴有下丘脑损伤出现3例患者术后意识障碍，虽经脑室外引流等积极抢救，仍导致2例轻残，1例死亡的不良预后，故应重视术中止血。只有熟练掌握显微解剖结构和显微技术，辨别重要结构，轻柔操作，才能利用翼点入路所创造的良好暴露，争取获得较好的疗效。
【参考文献】
[1] 孙亚邓，陈飞，苏亦明.翼点入路显微手术切除大型鞍区肿瘤23例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(4)：18?19.
[2] 占双凤. 改良翼点入路切除复杂型鞍区肿瘤27例临床分析 [J]. 中国实用神经疾病杂志，2007，10(7)：16?17.
[3] 朱贤立. 颅咽管瘤全切除显微技术[J]. 中国临床神经外科杂志, 2000, 5：3?6.
[4] Parkinson D. Lateral sellar compartment OT (cavernous sinus)：history, anatomy, terminology[J].Anat Rec，1998，251 (4)：486?490.
[5] Kim JM, Romano A，Sanan A，et al. Microsurgical analomic features and nomenclature of the paraclinoid region[J].Neurosurgery，2000，46 (3)：670?682.
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