【摘 要】 目的 探讨无创正压通气对慢性阻塞性肺病(COPD)并肺性脑病的治疗效果。方法 52例COPD并肺性脑病患者随机分入BIPAP组及对照组，对照组仅行常规药物治疗，BIPAP组在常规药物治疗的基础上加用无创正压通气治疗。比较治疗前、治疗开始2h、24h 2组同期APACHE?Ⅱ评分及血气等改变情况。结果 观察组同期血气、神志改善明显高于对照组。结论 无创通气对COPD并肺性脑病患者有确切疗效。
【关键词】 无创正压通气;肺性脑病;APACHE?Ⅱ评分
近年来应用无创通气技术治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴发的急性呼吸衰竭已经取得非常满意的效果[1]，过去通常认为意识障碍是无创通气的相对禁忌证，近年来不断响起将无创正压通气扩展到肺性脑病救治的呼声[2]，无创通气对COPD肺性脑病疗效究竟如何?为了客观评价无创通气对肺性脑病的治疗效果，作者设计了这一随机对照试验来观察经鼻面罩无创正压通气治疗肺性脑病的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007?04～2009?04住院COPD合并肺性脑病签字放弃有创通气患者共52例，随机分为BIPAP组与对照组：BIPAP组30例，男19例，女11例;年龄59～71岁，平均(65±6.4)岁。对照组22例，男15例，女7例;年龄54～82岁，平均(68±7.3)岁。全部病例均符合2002年中华医学会呼吸病分会制定的COPD并肺性脑病诊断标准[3]，入院时动脉血气分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭标准，入院时均有不同程度的烦躁或神志淡漠、嗜睡、昏迷等神志障碍的临床表现，有以下情况者除外：①合并有上消化道出血、休克等;② 气道有大量分泌物需气管插管等;③面部损伤、畸形等。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：BIPAP经口鼻面罩式无创通气。设备采用美国伟康公司BIPAP30型无创呼吸机。首先对患者进行教育，消除恐惧心理，摆体位，试运行呼吸机至正常状态，选择适合病人脸型的面罩，面罩下接单向活瓣，3～8L/min氧流量，调整头带松紧度，保证不漏气，工作模式S/T，BPM：16～20次/min，吸气时间30% ;初始IPAP：4～6cmH2O，EPAP：2～3cmH2O， 待病人耐受后渐增加IPAP：8～20cmH2O，EPAP：2～5cmH2O。对照组均给予常规综合治疗，包括控制性给氧、抗生素、扩张支气管、化痰、糖皮质激素、脱水剂、呼吸兴奋剂应用等，并监测血气情况。所有病例同时记录神志、咳嗽、呼吸困难、呼吸频率、心率、血压等。
1.2.2 观察指标： 分别于治疗开始前、治疗开始后2h、24h观察2组血压、心率、血气分析等指标的变化情况，评价APACHE?II评分等项目，NIPPV治疗2h后临床指标有改善则继续治疗直至脱机视为成功，如果2h后临床指标恶化改为有创通气治疗视为失败。除必要的脱机外(如饮水、进食、咳痰及雾化治疗等)持续带机，平均时间17.5h/d。
1.2.3 统计学处理： 治疗前后各项指标比较采用t检验，检验显著性标准为0.05，统计学处理采用SPSS11.0专业版。
2 结果
2组患者在治疗2h后APACHE?Ⅱ评分和主要血气指标(pH，PaO2，PaCO2)较治疗前均有改善，差异有显著性意义(P<0.05);同期检测2组患者APACHE?Ⅱ评分、pH值、PaCO2、PaO2改善程度间差别有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。
30例患者经BIPAP机械通气后，除3例因感染加重合并多器官功能衰竭家属拒绝治疗而死亡外，其余27例均好转出院，总有效率90%。其中20例患者在机械通气后6h内神志转清，7例患者在机械通气后24h内神志转清。表1 2组患者治疗前后APACHE?Ⅱ评分和血气指标改善情况比较BIPAP组同期观测值与对照组存在显著性差异，P<0.05
3 讨论
肺性脑病是COPD最严重的并发症和最常见的死因，据报道，其病死率约为13.89%。COPD呼吸衰竭的主要呼吸生理变化为：气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气，形成内源性PEEP(PEEPi)，而PEEP是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一[3]。NIPPV一方面通过IPAP克服气道阻力，另一方面通过EPAP拮抗PEEPi减少呼吸功耗，改善氧合，从而改善COPD患者的缺氧及二氧化碳潴留，从而达到治疗COPD呼吸衰竭的目的。
Adnet等[4]曾报道1例92岁COPD患者在pH 7.06，PaCO2 185mmHg，GCS score 3分的情况下应用NIPPV治疗成功，提示肺性脑病并非NIPPV的禁忌证。有资料显示[5]对于类似患者即便是NIPPV治疗失败再改为有创通气治疗，并不会增加患者的病死率，这也为临床医师继续研究提供了好的临床依据。我们的研究结果与文献报道相一致，说明NIPPV对肺性脑病有确切疗效，肺脑患者NIPPV应用指征有放宽的必要。对合并严重意识障碍、痰液引流障碍、血动力学严重紊乱患者，NIPPV的适宜性应该予以谨慎考察，对重度肺脑患者，有创机械通气仍是应当首先选择的治疗措施，尤其在短期内NIPPV无效时，应当机立断改行有创通气[2]。
COPD患者发生重度呼吸衰竭，多因感染而诱发，故均有不同程度的气道分泌物增多。过去一直认为痰多者禁用无创通气，怕痰液排出受阻，甚至可能发生窒息。但近年认为，机械通气的气流震荡可以促进痰液的排出，对昏迷的患者有较大的价值[6]。本研究显示，随着27例患者无创机械通气后意识障碍的改善、呼吸肌疲劳的减轻，加强翻身拍背引流痰液，鼓励患者主动咳痰，再加以祛痰药物使痰液稀化，大多数患者能排出痰液;同时由于不开放气道，减少了呼吸机相关性肺炎的发生，有利于感染的控制。
NIPPV的成败与最初通气几小时医生的努力程度、治疗习惯和使用是否规范化有密切关系[7]。另外与鼻面罩连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性也有很大关系[8]。因此要严格掌握适应症，熟练操作NIPPV的有关步骤，准确调节好呼吸机的各项参数，认真做好耐心的宣教和示范从而提高患者的依从性，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，大多数患者可获得满意疗效。应在动态的临床观察中着重观察患者对NIPPV的治疗反应，及时调整治疗方案[4]。
综上所述，双水平气道内正压通气对COPD合并肺性脑病的疗效确切，可使大部分患者免于气管插管[10];其不良反应较少，患者基本都能耐受，且大部分不良反应在停机后均可消失，是一种安全有效的通气方式，可作为临床一线治疗目的。
【参考文献】
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[9] 王林梅.无创通气对慢阻肺呼吸衰竭并肺性脑病的疗效观察[J].河南实用神经疾病杂志，2004，7(4)：40?41.
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