作者：曹勇 孟阳 刘刚强 冯金勇
【摘 要】 目的 比较腰穿置管脑脊液引流与单纯脑脊液置换疗法对蛛网膜下腔出血(SAH)的疗效差异。方法 随机抽取蛛网膜下腔出血患者分成腰穿置管脑脊液持续引流组22例与脑脊液置换疗法组20例， 观察治疗后2组患者头痛缓解时间、意识恢复时间、头颅CT复查吸收状况、脑压恢复正常时间、脑积水、再出血和继发脑血管痉挛的发生率、治疗SAH的无效和病死率。结果 腰穿置管脑脊液持续外引流组患者的头痛缓解时间、意识清醒时间、头颅CT示积血清除时间和颅高压恢复正常时间明显低于常规脑脊液引流组(P<0.001)，治疗过程中发生脑积水、再次脑出血、继发性脑血管痉挛等并发症发生率及治疗无效和死亡病例明显低于常规脑脊液引流组(P<0.001)。结论 腰穿置管脑脊液引流较单纯脑脊液置换治疗SAH更为安全和有效。
【关键词】 腰穿;脑脊液;引流;置换;蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是神经科常见急危重症之一,致死、致残率高,内科保守治疗效果较差。 目前广泛采用的经腰穿脑脊液置换术能加快蛛网膜下腔积血的清除速度,对缓解头痛、减少继发性脑血管痉挛及其他并发症的发生等有较好的作用，但引流放液量有限,且需反复腰椎穿刺，效果不十分满意。采用腰穿置管脑脊液引流术遵循脑脊液循环的生理机制,每天引流脑脊液量大,积血的清除速度快,联合椎管注入尿激酶(urokinase,UK)及地塞米松可最大限度地溶解积血,减少并发症、改善预后。我院自2007?01～2008?01收治42例SAH患者，22例采用腰穿置管脑脊液引流术进行治疗，并与常规脑脊液引流治疗进行比较，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007?01～2008?01收治的42例SAH患者。入选标准：(1)符合1996年全国脑血管病学术会议制订的SAH诊断标准[1]，且经头颅CT得以证实;(2)发病72h以内者;(3)年龄18～78岁,性别不限;(4)由患者签署知情同意书,患者由于意识障碍不能签署时,则由患者直系亲属代签。排除标准：(l)合并有脑出血,脑外伤等疾病;(2)合并严重的心血管、肝肾功能损害等疾病;(3)年龄过小(<18岁)或过大(>80岁);(4)有腰椎穿刺禁忌证患者;颅压高于300mmH2O且不能经脱水降颅压治疗纠正;(5)眼底检查有明显视盘水肿或脑疝形成先兆。将所有病例随机分为腰穿置管脑脊液持续引流组( 引流组)和脑脊液置换组(置换组)，引流组22例,男14例,女8例,年龄22～72岁,平均(47.8±7.3)岁,高血压史5例,糖尿病史4例;置换组20例,男13例,女7例,年龄22～75岁,平均(47.5±7.5)岁,高血压史4例,糖尿病史4例。2组性别、年龄、疾病构成、临床表现及病情分级等均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。见表1和表2。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：所有患者入院后均绝对卧床休息，控制血压、血糖，常规应用脱水剂、止血剂和钙离子拮抗剂等综合治疗。在患者及家属签署知情同意书后，且病情许可、无腰穿禁忌证的情况下尽早施术。2组均于术前30min左右快速静注20%甘露醇125～250ml。①置换组: 应用腰穿脑脊液置换术,入院1周内常规2d腰穿1次,患者取侧卧位,常规消毒铺无菌孔巾,选择L3～4或L4～5棘突间隙为穿刺点,腰穿成功后测初压,缓慢放出脑脊液5ml(0.5～1ml/min),再用同样速度缓慢注入生理盐水5ml,若初压<300mmH2O,则先注后放,等量生理盐水置换脑脊液20ml,最后再测终压。如颅压低于50mmH2O,则再酌情注入生理盐水。入院1周后2d1次,术中、术后严格观察血压、呼吸、瞳孔、神志变化,腰穿术后去枕平卧6h。②引流组:于入院后4～6h内应用腰穿置管脑脊液持续外引流术,操作方法:患者取侧卧位,常规消毒铺无菌孔巾,选择L3～4或L4～5棘突间隙为穿刺点,用16号硬膜外麻醉穿刺针垂直进入,通过黄韧带时有落空感,继续进针有脑脊液流出,即进人腰蛛网膜下腔,拔出针芯,测初压,初压≤300mmH2O时向患者头侧蛛网膜下腔置入16号硬膜外麻醉导管3～4cm,拔除穿刺针,固定导管后导管尾端接一次性输液管和无菌引流袋。引流管高出外耳道(或脊柱平面)10cm,并安装控速器以控制滴速,4～6滴/min,颅压高的患者放慢引流速度直至完全关闭引流管,发生堵管后生理盐水冲洗，保持每24h引流总量200～300ml,前3d内每引流24h椎管内注射生理盐水5ml(含UK 1万U,地塞米松5mg,庆大霉素1万U)。每次注药后闭管2h。若初压>300mmH2O,先行脱水降颅压。术中、术后严格观察血压、呼吸、瞳孔、神志变化,首次腰穿后去枕平卧6h。
1.2.2 终止条件：(1)连续2次测颅压正常;(2)脑脊液变清亮;(3)脑脊液中RBC<100×106/L;蛋白质(TP)<0.8/L;(4)头颅CT显示蛛网膜下腔积血消失。
1.2.3 观察项目：2组均以头颅CT显示蛛网膜下腔积血消失或脑脊液变清亮、压力正常为结束脑脊液置换和引流指标。观察并记录2组病例头痛缓解时间、脑脊液压力恢复正常时间、意识清醒时间,并于治疗后第1、3、7、10、15天行头颅CT检查记录蛛网膜下腔积血的清除时间;观察各组脑积水、再次出血、继发性脑血管痉挛等不良反应的发生率。
1.3 统计学方法 本结果均引用SPSS 10.0进行统计分析。数据以(±s)表示,无序分类变量资料比较用χ2检验,数值变量的比较采用t检验,以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 临床表现 2组患者的主要临床症状表现为头痛、恶心、呕吐等,主要体征有不同程度的意识障碍,颈抵抗、凯尔尼格征阳性等，见表1。表1 2组SAH患者临床表现比较
2.2 2组患者按Hunt标准分级比较 经统计学分析2组患者入院时病情分级之间差异无统计学意义,见表2。表2 2组SAH患者入院时Hunt分级比较
2.3 2组SAH 患者临床疗效比较 腰穿置管脑脊液持续外引流组患者的头痛缓解时间、意识清醒时间、头颅CT示积血清除时间和颅高压恢复正常时间明显低于常规脑脊液引流组，有显著性差异(P<0.05)。见表3。表3 2组SAH 患者临床疗效比较
2.4 2组SAH 患者临床不良反应比较 腰穿置管脑脊液持续外引流组患者治疗过程中发生脑积水、再次脑出血、继发性脑血管痉挛等并发症发生率明显低于常规脑脊液引流组，统计学比较有显著性差异(P<0.001)，且引流组治疗无效和死亡病例明显少于置换组(P<0.001)。见表4表4 2组SAH 患者临床不良反应比较
3 讨论
SAH是神经内外科的常见病、多发病, 30d内的病死率是46%, 其早期死亡及后遗症发生的原因除再出血外主要与大量出血后的继发病理损害有关。SAH后血液中的氧合血红蛋白、补体等炎症反应物质被激活以及血管活性物质出现异常增加, 血管壁肌细胞和内皮细胞内发生钙超载。颅底动脉环及其动脉分支都含有丰富的神经末梢, 并且包括富有血管活性肽的神经纤维, 合并SAH后, 出血常聚集于颅底脑脊液池内, 很容易直接刺激这些血管, 诱发痉挛, 出血又可刺激由脑底动脉向丘脑发出的穿支动脉使之痉挛, 影响下丘脑的血运, 导致下丘脑功能障碍, 转而成为脑血管痉挛的中枢神经因素。因此, 能否早期彻底地清除蛛网膜下腔的积血是阻断出血后各种恶性循环、降低致死、残率的重要措施[2]。
单纯内科保守治疗SAH预后较差,采用腰穿脑脊液置换术能加快蛛网膜下腔积血的清除速度,对缓解头痛、减少继发性脑血管痉挛及其他并发症的发生、减少致死、致残率有较好的临床效果,本法已被广大神经科医生所接受。但此方法脑脊液引流放液量有限,很难快速清除蛛网膜下腔的积血,加上每天腰椎穿刺易造成患者紧张及不配合,风险较大，病人依从性差，难以顺利完成操作。腰池置管连续脑脊液外引流术是遵循脑脊液循环的生理机制,在接近生理压力的前提下持续外引流脑脊液,引流出来的脑脊液(每24h引流总量200～300ml)由新生成的脑脊液(每天总量约500ml)补充,每天引流置换脑脊液量大,可降低颅内压,加快蛛网膜下腔积血的清除速度,联合应用UK能充分溶解蛛网膜下腔的积血,减少血性脑脊液对软脑膜及颅内大血管的刺激,从而使头痛症状迅速缓解[3],如同时应用激素还可减轻炎症相关的一系列症状和体征，改善预后。
头痛是蛛网膜下腔出血的主要症状,相当数量的病人需要止痛药和脱水剂,效果往往不佳。考虑早期剧烈头痛多伴随恶心、呕吐系颅内压增高所致,头痛的另一原因为红细胞对软脑膜的刺激,穿刺引流可明显减轻颅内压,减轻红细胞对软脑膜的刺激作用,故疗效确切。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后常见而且危险的并发症,其半数死亡或留下严重的神经功能缺损,其发病机制可能与血液成分的机械化学刺激和精神因素有关。血液进入蛛网膜下腔直接产生机械刺激，分解代谢产物等刺激可导致脑血管痉挛[4]。穿刺引流避免和减少了红细胞在蛛网膜下腔或脑室进一步凝聚或形成血块,减少积血对软脑膜的刺激,从而预防脑血管痉挛的发生[5]。一旦脑血管痉挛产生,血管壁发生结构性病理变化,用脑血管扩张药物均不发生反应。脑积水的发生与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关,轻者有嗜睡、近记忆受损,可有上视受限,外展神经麻痹,下肢腱反射亢进等,重者出现昏睡或昏迷,可因脑疝形成而死亡。而穿刺引流可迅速减少脑室及蛛网膜下腔的积血,对防止脑积水效果肯定。本组资料发现腰穿置管脑脊液持续外引流组患者的头痛缓解时间、意识清醒时间、头颅CT示积血清除时间和颅高压恢复正常时间明显低于常规脑脊液引流组(P<0.001)，治疗过程中发生脑积水、再次脑出血、继发性脑血管痉挛等并发症发生率及治疗无效和死亡病例明显低于常规脑脊液引流组(P<0.001)。说明腰穿置管脑脊液引流较单纯脑脊液置换治疗SAH更为有效，是临床治疗SAH较为有价值的方法。
近年来, 国内开展了腰穿脑脊液置换术[6]、侧脑室穿刺引流并脑脊液置换术及微创锥颅侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向持续外引流术[7]治疗蛛网膜下腔出血并脑室明显积血的患者,其克服了传统内科治疗的许多不足之处,对缓解头痛、脑血管痉挛,防止脑积水有明显疗效。但是侧脑室穿刺引流并脑脊液置换术要求严格的无菌操作,否则造成中枢神经系统的严重感染则后果不堪设想。本组采用的方法简单方便、易于操作，尤其基层医院可广泛开展。使整个治疗过程中只需一次性微小针道创伤, 降低了感染的发生率, 延长了带管时间,本组无1 例发生中枢系统感染。熟练者数分钟即可完成穿刺过程, 所有操作均在床旁进行。该法同腰穿脑脊液置换一样, 存在诱发再出血的可能, 但我们未发现, 其原因可能为: (1)开始操作时, 缓慢释放脑脊液, 确保颅内压的平稳过渡。(2)主要以颅内压为依据, 尽量减少脱水剂的用量, 避免颅内压的较大波动。(3)在正常颅内压下, 血压可适当严格控制。(4)止血药的积极使用。(5)该法通过降低颅内压、清除积血, 减少了脑血管的痉挛。另外该法有效地缓解头痛和烦躁, 对防止再出血也有一定的意义。本组研究未发现1例患者出现治疗相关性不良反应，证明该方法使用安全，是临床可普遍采用和推广的方法。
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