作者：杨丽红 乔鹏 张强 苑小壮
【摘 要】 目的 探讨老年原发性高血压(EH)患者动态血压变化与动态心电图的相关性。方法 89例EH患者同步检测24h动态血压(ABPM)和动态心电图(DCG)，分析血压变化与心电图的关系。结果 (1)EH患者中有58例(65.2%)血压昼夜节律消失。(2)DCG中有多种异常改变，心律失常78例(87.6%)，ST段改变有43例(48.3%)。(3)DCG改变与ABPM血压改变有显著相关性(P<0.05)。结论 ABPM与DCG同步检测有助于鉴别血压变化与心脏的关系。
【关键词】 原发性高血压;动态血压;动态心电图
【Abstract】 Objective To analyze the relationship between increase or decrease in blood pressure and cardiac ischemia or arrhythmia in patients with essential hypertension(EH).Methods Eighty?nine patients with essential hypertension were recorded of 24?hour blood pressure and Holter ECG.Results Circadian rhythms of BP disappeared in 53 patients(59.6%).ST changes and arrhythmia were found in 43 and 78 patients respectively.Conclusion Essential hypertension, the extent of increase or decrease of blood pressure are related to cardiac ischemia and arrhythmia.
【Key words】 Essential hypertension; ABPM; DCG
近年来，监测技术已广泛应用于临床，但同步监测动态血压(ABPM)和动态心电图(DCG)了解两者相关性的研究较少。本研究通过同步监测ABPM及DCG观察老年原发性高血压(EH)患者血压变化与心脏的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2008?03～2009?01的住院EH患者89例，男51例，女38例，年龄63～78(平均65.36±8.60)岁;符合1999年世界卫生组织与国际高血压联盟(WHO/ISH)高血压治疗指南中的高血压诊断标准，并除外继发性高血压、心肌病、心瓣膜病及影响脉压的疾病。所有患者于入院后1周内血压控制达标后同时进行ABPM和DCG检查。
1.2 研究方法
1.2.1 24h动态血压监测：动态血压测量采用北京美高仪软件技术有限公司生产的MGY?ABP1型无创性携带式动态血压监测仪。将袖带缚于患者左上臂测肱动脉血压处，设定白昼(06∶00～22∶00)每30min，夜间(22∶00～06∶00)每60 min自动冲气测试(测量时患者左上肢保持相对固定)，记录并储存一次血压、心率和平均脉压差，连续记录24h。监测时间为上午8时至次日上午8时，监测期间患者日常活动不受限，但避免剧烈运动、情绪激动、焦虑并排除夜间睡眠差者。如24h有效监测次数少于应得次数的80%或每小时区间内有缺漏数据时则隔日重测。有效血压读数标准为收缩压9.3～34.67kPa，舒张压5.3～20kPa，脉压差2.67～14.67kPa。
1.2.2 ABPM观察指标：(1)有效监测次数，监测时间及各次测量值;(2)24h平均收缩压(TSBP)、舒张压(TDBP)与脉压(TPP);(3)白昼平均收缩压(dSBP)、舒张压(dDBP)与脉压(dPP);(4)夜间平均收缩压(nSBP)、舒张压(nDBP)与脉压(nPP);(5)24h、白昼与夜间血压负荷(SBPL及DBPL);(6)血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示(SBPF，DBPF)，即(白昼平均血压-夜间平均血压)/白昼平均血压×100%，其值≥10%属血压昼夜节律正常(为勺型组)，<10%属血压昼夜节律减弱或消失(0～10%为非勺型组)。资料经计算机ABPM数据分析软件自动分析。
1.2.3 24h动态心电图监测：采用北京美高仪公司生产的ECG/ABHOLTER12TOP检测仪，连续记录患者24h心电信号，通过人机对话方式剔除伪差，(1)识别各种心律失常，进行定量分析。同时统计其昼夜发生率(06：00～22：00，22：00～06：00)。(2)对伴ST段改变者进行定量统计分析。Holter监测ST段诊断标准为：ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv(J点后60～80ms)，持续≥1min，两次发作间隔至少1min。要求患者详细记录监测时间内的生活日记，以便分析症状、心电图和血压之间的关系。
1.3 统计学处理 用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，2组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 89例EH患者的ABPM结果 见表1。表1 89例EH患者ABPM结果
2.2 89例EH患者的DCG结果 见表2。表2 89例EH患者 DCG结果
2.3 89例EH患者不同时间段的平均血压、心律失常及ST段情况 见表3。表3 不同时间段的平均血压、心律失常及ST段情况
3 讨论
文献报道在无冠心病的高血压患者中也常有一过性心肌缺血发生，其发生率为15%～57%，病情严重程度和血压的控制水平都能影响其发生率[1]。本研究发现高血压患者血压升高时心律失常、ST段压低的发生率明显高于血压低时，这说明血压升高可能是一重要原因。由于血压升高，心脏负荷加重，心肌耗氧量增加，尤其是高血压合并左心室肥厚时，心肌毛细血管密度与左室重量增加不平衡，易导致心肌缺血。但近年来发现绝大多数持续性ST?T改变者，冠脉造影正常。因此有学者认为，临床心电图中根本不存在慢性冠脉供血不足的改变，可能是缺血性心肌病或高血压性心肌病等表现[2]。因此推测，慢性高血压病患者的持续性ST?T改变是心室肥厚、高血压性心脏病所致，DCG一时性ST段压低则是在高血压心脏病变的基础上，由血压骤时升高及骤降所致。同时血压升高使心脏的舒张末期容量增加，舒张末期压升高，从而导致心内膜下灌注不足;收缩压升高，导致左室室壁张力增加，心率加快，导致心肌耗氧量增加，使心肌的需氧和供氧失去平衡，产生心肌缺血，出现心电图的ST段缺血样改变;血压升高时引起左室壁张力及左室舒张末期压力增加，使心肌应激性增高，从而易发生异位搏动。
流行病学调查显示心、脑血管病发生存在时辰规律。心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段，现在认为血压晨峰与心、脑血管病高发有密切关系[3]。本研究结果显示与文献相同。一般认为，健康人觉醒并开始活动时,交感神经系统即刻激活,心搏量和心输出量增加。而在高血压患者中，交感神经系统的即刻激活引起周围血管阻力迅速升高，因此出现血压晨峰现象，病人心率增快，心肌缺血与心律失常的发生率增加，其病理生理变化随着人体的休息?活动状态显现周期性变化，同时存在内分泌因素，晨醒后数小时血浆儿茶酚胺浓度显著增加，冠状动脉与全身小血管因儿茶酚胺浓度增高而收缩，同时血浆肾素与可的松浓度也升高，增高的可的松又可增高儿茶酚胺水平，血管紧张素II水平升高与肾素血管紧张素系统活性增高，均引起血管收缩。同时高血压病人血管内皮损伤，NO浓度降低，进一步加重血管收缩。这些神经内分泌的变化解释了EH患者晨醒后数小时心肌缺血加重的原因。心肌缺血加重和心脏收缩力的增强还可导致室性心律失常阈值下降。
本研究中结合病人日志，发现血压升高时，患者自觉症状较明显，而心律失常及ST段缺血改变也同时存在;所以，高血压患者有必要同步进行动态心电图和动态血压检查，以便更准确地观察血压波动与心肌缺血、心律失常之间的因果或顺序关系[4]，为临床提供可靠的诊断和治疗依据。
老年患者心血管事件多发生于清晨，高于其他时间，且高血压患者晨峰现象和无症状心肌缺血发生率高，易诱发心脑血管事件。因此提高患者对降压治疗的依从性，控制晨峰血压，可以减少心脑血管事件的发生。
【参考文献】
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