【摘 要】 目的 探索右肝癌多周期多体位的高强度聚焦超声治疗方法。方法 58例肝右叶癌全部进行三个周期及多个体位的治疗，治疗前后均进行彩色超声检查，并对其疗效进行统计。结果 58例患者进行治疗后病情均有不同程度缓解，且肿瘤病灶内彩色血流减少或消失，其中有32例患者肿瘤大小有减小或消失。结论 该治疗方法对右肝癌是一种有效、安全的治疗方法。
【关键词】 高强度聚焦超声 肝右叶癌 治疗方法
咔慷染劢钩??℉igh intensity focused ultrasound ,HIFU）是将体外低能量的超声束在穿过组织时聚焦，焦点处高能量的超声束置于体内预定靶区内，通过瞬态高温和空化效应，使靶区组织凝固性坏死，靶区外组织、几乎无损伤，瞬态高温是指在几秒钟内，靶区温度升高达60～100℃[1]。HIFU也可使微小血管收缩关闭，损伤血管内皮细胞，形成血栓，使其不能继续向肿瘤供血，有利于防止肿瘤转移和刺激机体的抗肿瘤免疫，抑制残留肿瘤组织生长[2]。由于右肝癌受呼吸动度和肋骨屏蔽的影响，我院采取了多周期多体位的治疗方法。
1 材料与方法
1.1 临床资料 从2007年10月至2010年5月我院对58例右肝包块的肿瘤病患进行HIFU治疗，其中男性36例，女性22例，年龄36～78岁，平均年龄65岁。ＴＮＭ分期：Ⅰ期０例，Ⅱ期10例，Ⅲ期26例，Ⅳ期22例。所有病例均经病理证实。karnofsky评分大于50分。
1.2 使用仪器 HIFU-2001型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统（上海交大新地实业公司生产）。注册号：国药管械（试）字2002第3040357号。基本参数：超声频率1.0MHz，焦点大小为3 mm×3mm×8mm。效应焦点６mm×6mm×10mm有效治疗深度范围30～150mm。
1.3 治疗方法
1.3.1治疗前准备： HIFU治疗前排除严重心、肺疾患，检查血常规，出凝血时间，血糖，心电图，并用超声初步检查，根据CT.MRI.超声显像及临床分析制定治疗计划。如凝血时间延长，血糖异常或心肌供血不良，一般不做超声刀治疗。
1.3.2治疗计划：治疗次数根据肿瘤的大小和多少来决定。每次输入电功率和治疗时间受病人的耐受而定（一般在30min之内）。每例病患都进行三个周期多体位的定位治疗（如有特殊原因只能治疗一个或两个体位的，可以选择一个体位多做一到两个周期，但是重复的体位每个周期的治疗计划都不一样）。每个周期治疗3～9次，每例总次数9～27次。平均18次。每次治疗时间12～30min。输出功率500～1050W。在定位时如遇有肋骨或气体干忧，可利用患者的倾斜度或选择性关闭超声波发射源来避开肋骨或干忧气体。治疗时根据肿瘤大小分次进行，并遵循“先深后浅”原则，发射方式用多点积累方式（即点点成线，线线成面，面面成体），单点发射时间50ms,间歇时间150ms，单点发射次数35次，点距2～5mm、行距2～5mm、层距6～9mm，8个超声波的发射源同时发射,也可选择性关闭发射源发射。如在一个体位重复治疗多个周期，则需要改变点距、行距或层距的数值来改变治疗计划。
1.3.3体位：治疗过程中病人可取俯卧位、右侧卧位、仰卧位或斜卧位，尽量避开肋骨、体内气体，如果病变在隔下或肝上叶，可以改变患者的体位方向，脚朝机头，再改变探头角度，尽量避开肋骨和肺内气体。并使入射面皮肤完全浸没于治疗盆的脱气水中,无需麻醉。
1.4 近期疗效标准 客观疗效评定采用WHO实体肿瘤疗效标准，将治疗效果分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（NC）和进展（PD），超声疗效评价，将治疗效果分为：显效；肿瘤病灶内彩色血流减少或消失，大小的缩小或消失。有效：肿瘤病灶内彩色血流减少或消失，大小未见减小。无效：肿瘤病灶内彩色血流未见减少，大小未见减小。
2 结果
58例肝右叶癌患者经HIFU治疗后近期效果：客观疗效评定，CR、36例（62%）,PR22例（38%）；超声检查评价：显效32例（55%），有效26例（45%），未发现与治疗相关副反应。
3 讨论
HIFU是一种无创性局部治疗肿瘤的新型超声加热技术，被称为无创性超声切除。是热疗的一种发展延伸，热疗对肿瘤的杀灭效果取决于温度的高低及暴露时间的长短，HIFU治疗的焦点温度与它的输出功率，单点发射时间，间歇时间，单点发射次数、经过组织的声阻抗及组织深度有关，在对肝脏进行HIFU治疗时只要能保持靶区温度足够高，就一定能使靶区组织坏死。在HIFU治疗中，腹腔内脏器特别是肝脏随着呼吸而上、下移动，这样治疗焦点就要发生偏移，而出现脱靶现象，邻近隔的右肝肿瘤包块，因其与肺相邻，在聚焦过程中经过肺的超声波在气体中几乎被完全反射，使其能量不能聚焦到治疗靶。治疗右肝时超声波通过肋骨会被大量吸收，使能量不能很好到达靶区，另外，超声还可能刺激肋骨膜引起剧痛，使其不能用高功率治疗，都影响靶区温度的高低，从而影响疗效。再者，由于HIFU的的聚焦区直径仅为数毫米，点与点之间有时难以重叠，再加上靶区内存在能量分布不均现象，治疗后的组织中会出现“残留癌细胞小岛”，这是肿瘤复发的原因之一 [3、4] 。基于上述原因，我院对58例右肝肿瘤患者进行多体位多周期治疗的计划。利用各种体位治疗的相互结合，能使其在治疗中的脱靶现象和“残留癌细胞小岛”的出现机率小得多，也使其在某个体位的治疗能量达不到而由其它计划补充的好处。因为，在各个体位的治疗相互配合中，各治疗的点距、层距的相互转换，和一个计划由于以上各种原因而能量达不到，而其它方位治疗则可达得到。而在各个体位治疗中如遇有气体干忧或路径骨性组织，可以利用患者的倾斜度来避开干忧气体或骨性组织，以减少由于超声波的反射和能量吸收而影响超声聚焦，从而影响疗效。因此，利用多个体位HIFU治疗可以提高靶区能量，从而达到治疗肿瘤的疗效。我科开展此工作2年多，本组58例患者进行治疗后病情均有不同程度的缓解，疗效明确。并在治疗中未发现1例与治疗相关副反应，说明该方法安全。因此笔者认为多周期多体位HIFU治疗右肝癌是一种有效的治疗方法,尤其对放化疗不敏感不能手术的一些中晚期患者有其独特的作用。但是对于长期疗效，有待继续观察。
参 考 文 献
[1]ter Haar G.UItrasound focal beam surgery.UItrasound Med Biol,1995,21:1089-1100.
[2]王文见，王智彪，罗亿治.超声治疗肿瘤与免疫.国外医学肿瘤分册，1998，25：347-349.
[3]Arefiev A,Prat F，Chapelon J Y,et al.Ultrasound-induced tissue ablation:studies on isolated,perfused porcine liver.Ultrasound Med Biol,1998,24(7):1033-1043.
[4]Gelet A ,Chapelon J Y,Bouvier R,et al.Local control of prostate cancer by transrectal HIFU therapy:preliminary results.J Urol,1999,161(1):156-162.
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