【摘 要】目的 探讨重型颅脑损伤开颅术后行气管切开病人改善机体缺氧及挽救生命的价值。方法 ①通过气管切开术保持呼吸道通畅，②保证有效的氧气供应。③正确使用呼吸机。结论 重型颅脑损伤病人积极行气管切开术可明显降低肺部感染，保证脑组织供氧，从而降低重型颅脑损伤病人的病死率及致残率。
【关键词】 颅脑损伤； 气管切开
颅脑损伤是脑外科的一种常见疾病, 一般多是由于车祸、跌伤、斗殴伤而引起。其特点是病情急、重、复杂多变，并发症多，死亡率较高。重型颅脑损伤患者常行开颅手术治疗，术后常有较明显的意识障碍，患者丧失正常的咳嗽反射及吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，呕吐物等可逆行进入气道，又因下颌松弛，舌根后坠等引起严重的呼吸道梗阻。患者长期卧床，极易引起肺部感染，因此可引起重要组织器官缺氧，尤其是脑组织的缺氧，脑是高级神经活动器官，脑的功能和代谢极为活跃，需要有充足稳定氧供应，脑的重量仅占体重的2～3%，但成人脑的耗氧量占全身氧消耗量的20%，脑皮质的氧消耗量是白质的3～5 倍。脑组织缺氧严重，加重脑水肿，使脑组织体积增加，颅内压更上升，可使脑组织移位形成脑疝，终至脑干受压造成呼吸中枢衰竭而死亡，气管切开术是抢救颅脑损伤患者常用的急救手术，术后可改善各种原因引起的呼吸困难，改善脑缺氧，能有效地防止术后并发症发生。我院自2010 年1 月～2011 年3 月，共收治重型颅脑损伤患者共40 例，其中行气管切开25例。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院自2010 年1 月～2011 年3 月收治因车祸等各种原因所致重型颅脑损伤40 例，男23 例，女17 例，年龄5～79 岁，GCS 计分为3～8 分。临床诊断严重脑挫裂伤14 例，原发性脑干损伤2例，硬膜外血肿及硬膜下血肿24 例。38 例均经急诊手术后入住ICU 病房，其中行气管切开25 例。
1.2 手术指证
①伤后伤昏迷程度较深，估计短时间内难以清醒者；②伴有后组脑神经损伤，颅底骨折出血较多，脑脊液鼻漏明显者；③原有慢性呼吸道疾病，且痰多不易咳出或吸出，或有误吸者；④因呼吸道不通畅，不能维持正常血氧饱和度者；⑤合并有严重胸部创伤，特别是多根多处肋骨骨折，并有反常呼吸者。
1.3 手术要点
1.3.1 体位
一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术。
1.3.2 麻醉
采用局部浸润麻醉。
1.3.3 切口
多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
1.3.4 分离气管前组织
用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状
肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。
1.3.5 切开气管
确定气管后，一般于第2～4 气管环处，用尖刀片自下向上挑开2 个气管环，刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。
1.3.6 插入气管套管
以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊。
1.3.7 创口处理
气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。
1.4 手术并发症及其处理
1.4.1 皮下气肿
是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。
1.4.2 气胸及纵膈气肿
在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X 线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。
手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
1.4.3 出血
术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
1.4.4 拔管困难
手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。
1.4.5 伤口感染
真正发生感染极少见，因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素，只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。
1.5 护理术后护理注意事项
将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21 ℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2～4 层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。
手术之初患者一般采取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动改变体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。
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