【摘 要】目的分析胸中段食管癌术后放疗疗效及影响预后的因素。方法回顾分析37例胸中段食管癌术后放疗的生存率、治疗失败部位和影响预后的因素。结果全组1、3、5年生存率分别为70.2%、34.4%、21.4%，中位生存时间23个月。T1+T2、T3期的1、3、5年生存率分别为81.8%、63.6%、42.4%和65.2%、21.7%、8.7%(P=0.046)。N0期和N1期的1、3、5年生存率分别为75.9%、33.7%、24.1%和50.0%、37.5%、18.8%(P=0.644)。II期和III期的1、3、5年生存率分别为73.3%、35.6%、25.4%和57.1%、28.6%、14.3%(P=0.457)。术后放疗失败以血行转移为主，其次为纵隔和锁骨上淋巴结转移。结论对术后分期为T3-4期及有淋巴结转移的胸中段食管癌患者行术后预防性放疗，可提高生存率。
【关键词】食管肿瘤；放射疗法；预后
Abstract:Objective To evaluate the efficacy of postoperative radiotherapy for middle thoracic esophageal carcinoma and identifyprognostic factors for such patients.Methods Thirty-seven patients underwent radiotherapy for middle thoracic esophagealcarcinoma after radical esophagectomy from October 2004 to November 2007 in our hospital.The survival rate,failure reason andprognosis-influencing factors were analyzed.Results The overall 1-and 3-year survival rate was 70.2%and 34.4%,respectively.The median survival time was 23 months.The 1-and 3-year survival rate of patients in stages T1+T2 and T3 was 81.8%and 63.6%,and 65.2%and 21.7%,respectively(P=0.046).The 1-and 3-year survival rate of patients in stages N0 and N1 was 75.9%and 33.7%,and 50.0%and 37.5%,respectively(P=0.644).The 1-and 3-year survival rate of patients in stages II and III was 73.3%and 35.6%,and 57.1%and 28.6%,respectively(P=0.457).Distant metastases was the most common treatment failure reason,followed by localrecurrence.Conclusion Postoperative radiotherapy should be performed for patients in stage T3-4 disease or with lymph nodemetastasis.
Key words:Esophageal Neoplasms;Radiotherapy;Prognosis
胸中段食管癌首选手术切除，术后复发和转移是治疗失败的主要原因，而术后放疗是提高疗效的有效方法之一。本文通过回顾分析我科2004年10月-2007年11月收治的37例胸中段食管癌术后放疗患者，对总生存率、局部复发、转移原因及相关因素进行评估分析。
对象和方法
1临床资料 2004年10月-2007年11月收治的符合入组条件的患者37例，其中男性30例，女性7例；中位年龄57(42-70)岁。肿瘤中位长度4(1.5-6)cm。术后病理鳞癌35例，腺癌1例，小细胞癌1例。按2002年UICC食管癌TNM分期标准为T1期1例，T2期10例，T3期23例，T4期3例，N0期29例，N1期8例；IIa期27例(T2N0M08例，T3N0M0 19例)，IIb期3例(T1N1M0 1例，T2N1M0 2例)，III期7例(T3N1M0 4例，T4N0M02例，T4N1M0 1例)。纳入标准：年龄≤70岁，术前胃镜示肿瘤位于食管距门齿21-32cm，或食管钡餐造影提示肿瘤位于食管胸中段，临床检查无锁骨上淋巴结转移和远处播散，既往无肿瘤病史或可能影响治疗完成的疾病。术后吻合口无肿瘤残留。卡氏评分≥70分。
2治疗方法 所有患者均行食管癌根治性切除并胸腹二野区域淋巴结清扫术，术后3-4周开始放疗。先前后对穿照射40-42Gy，后避开脊髓两角度野照射瘤床，总剂量58-68Gy，中位剂量60Gy，2Gy/次，1次/d，5次/周。26例患者行矩形野前后对穿照射纵隔，上界为胸廓入口，下界为术前病变下缘下5cm，照射宽度6-6.5cm；11例患者行T型野照射，包括了纵隔及双锁骨上淋巴引流区(上界为颈6-7椎间隙)。照射野均包括吻合口。
3观察指标 随访截至2010年4月28日，失访患者按末次随诊时间计算。观察患者生存率及治疗失败原因。淋巴结转移及吻合口复发根据CT、MRI、胃镜和病理学结果确立。
4统计学方法 用SPSS13.0软件行Kaplan-Meier法计算生存率并Longrank检验及单因素分析。
结 果
1随访情况 2例失访，随访率94.6%，中位随访时间48个月，最长66个月。
2生存率 全组1、3、5年生存率分别为70.2%、34.4%、21.4%，中位生存时间23个月。见表1。
3治疗失败原因 至随访日，无非肿瘤因素死亡。
治疗失败26例，1例不能明确转移时间，25例治疗失败时间1-60个月，中位时间6个月。纵隔复发者(包括纵隔淋巴结和瘤床)10例，锁骨上淋巴结转移8例，血行转移13例，见表2。
讨 论胸中段食管癌术后进行预防性放疗能否提高生存率国内外研究未达成一致，但有文献报道术后放疗能降低肿瘤局部复发和区域淋巴结转移[1-3]。
肖泽芬等
[2]的研究显示术后放疗组总的5年生存率与单一手术组比较差异虽无统计学意义，但术后放疗可提高III期食管癌的生存率，并降低放疗部位淋巴结转移率和吻合口复发率。张明月等[3]研究显示术后放疗也可降低IIa期胸中段食管癌患者局部复发率。笔者研究显示III期患者经术后放疗后生存率有降低趋势，T2期的生存率明显高于T3期，并有2例分期T2N0M0患者肺转移后带瘤生存，肖泽芬等[4]的研究同样显示T2、T3、T4期患者的术后生存率逐渐降低，提示术后分期与术后放疗疗效关系密切。
胸中段食管癌易向纵隔和颈部淋巴结转移，而术后淋巴结转移的数目影响患者的生存[5]。国内多家医院通过分析淋巴结清扫数目探讨术后放疗意义及放疗范围，肖泽芬等[4]和王军等[6]的研究均显示胸中段食管癌二野淋巴结清扫术的患者纵隔淋巴结转移率高，需重点照射。Fujita等[7]和陈俊强等[8]的研究中手术采用三野淋巴结清扫术，提示胸中段食管癌具有上下双向转移和跳跃性转移的特点，各部位均有较高的淋巴结转移率，胸中段食管癌临床靶区的范围上界应尽量包括颈段食管旁的淋巴结引流区。Qiao等[9]的研究显示照射范围为食管瘤床上下各扩大5cm及纵隔淋巴结引流区的胸中段食管癌患者，其生存率与照射范围为双锁骨上区、全纵隔、吻合口及胃左区的患者相比差异无统计学意义，N分期、淋巴结转移数目及病变长度是影响预后的独立因素。
笔者研究结果显示，术后放疗失败以血行转移为主，其次为纵隔和锁骨上淋巴结转移，照射双锁骨上淋巴引流区的患者其局部复发率较低，但因例数较少无统计学意义，胸中段食管癌术后照射双锁骨上淋巴引流区是否有临床意义仍需进一步随机分组对照研究。对T3-4期及有淋巴结转移的患者行术后预防性放疗可提高局部控制率，改善其生存质量。术后临床分期是影响远期生存的主要因素。
参考文献
1 Ténière P，Hay JM，Fingerhut A，et al．Postoperative radiationtherapy does not increase survival after curative resection forsquamous cell carcinoma of the middle and lower esophagus as shownby a multicenter controlled trial French University Association forSurgical Research［J］.Surg Gynecol Obstet，1991，173（2）：123-130．外科手术，以降低病死率[27]。
本病预后较差，本研究的总体病死率为29.3%，而急性重症胰腺炎病死率更高，达68.4%，与国外所报道的结果相似[26]，其原因可能与多脏器受累相关，因合并四个以上器官受累者为死亡的独立预测因子。
总之，狼疮性胰腺炎属系统性红斑狼疮的危重并发症，一旦诊断，需积极治疗，以改善预后。
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