【摘要】  总结32例61例次血液透析应用双向导管发生并发症的原因及护理。并发症的护理应以预防为主。严格无菌操作，预防置管部位感染，导管相关感染加强导管血栓的预防，正确掌握肝素封管剂量，预防局部渗血，加强健康宣传教育，预防导管脱落等减少病人并发症的发生。 
【关键词】  血液透析  导管并发症  护理 
        血管道路是行血液透析（HD）治疗病人必不可少的前提条件，稳定而可靠的血管道路是HD治疗正常进行的保证，经皮深静脉双腔导管是建立HD血管道路的主要方法之一，但随之出现的血液透析导管感染，栓塞，血流不足渗血，脱落等并发症也相应增加，建立一整套预防并发症发生的有效措施非常重要。我科自2009年12月-2010年12月使用血液透析导管32例发生并发症36例次，先对其原因及护理也进行总结，报告如下。 
        1  临床资料 
        1.1 一般资料 本组32例，男23例，女9例，年龄14-74岁，平均44岁。原发病：慢性肾功能衰竭16例，急性肾功能衰竭3例，糖尿病，肾病7例，高血压肾病3例，狼疮肾1例，血管条件较差2例，导管置管时间2-18个月 平均9个月，进行血液透析共2050次。 
        1.2 结果 本组发生导管相关并发症共61例次，具体情况见表1，其中伤口感染,导管血栓形成及血流量不足为最常见并发症。 
        表1   血液透析导管并发症发生情况分布 
        并发症                         发生例次        发生率 
        伤口及导管相关感染          13          21.31％ 
        血栓形成                              18               29.51％ 
        血流量不足                           25             40.98％ 
        插管处渗血                           3             4.92％ 
        导管脱落                               2                3.28％ 
        2  并发症原因及护理 
        2.1 感染：包括导管出口皮肤感染与导管相关感染 
        2.1.1 原因分析：由于环境污染或无菌操作不严格等因素导致：导管经常使用时，导管开口反复暴露，导管入口容易受到环境中物品和空气的污染等，导管直接接触或细菌的烟雾样作用，导管内壁细菌定植而导致导管感染,插管操作的熟练程度也感染有关,，置管困难，体表定位盲穿,操作者技能生疏,操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部感染的发生率。另外其他因素如局部因素包括病人卫生习惯不良，敷料周围潮湿。全身因素包括病人抵抗力低下，糖尿病，低蛋白血症等也是造成导管感染的因素。本组报道显示导管出口皮肤感染及相关感染的发生率为21.31％，与国外相关报道基本一致。 [2]国外报道显示导管留置引起局部感染和全身感染的发生率为5.4%-23.8%，是导管使用中最重要、最严重的并发症。 
        2.1.2 护理：首先加强血液净化室管理，血液净化室应每日2次空气消毒机消毒2小时，物体表面及地面每日用含氯消毒剂消毒3次。每月对操作人员的手，净化室空气及透析用水进行病原学检测，确保各种检测达标。指导患者保持内衣清洁，置管部位不能用手挠痒，擦洗注意远离创口。 
血液透析操作时，工作人员及患者均应戴口罩，防止导管被口鼻气体污染，避免家属团聚，减少飞沫传播以及病菌种植的机会。加强无菌操作，严格遵守消毒隔离制度，同时要求操作者熟练掌握插管技术，减少操作时间及操作对局部组织的损坏程度。导管使用前，每次透析时严格按照无菌操作原则，铺无菌巾，透析前打开敷料，观察伤口有无红肿，用0.2%安尔碘消毒创口、导管动静脉管口各2次，用10ml注射器分别吸出动、静脉管腔内上次封管的肝素及血凝块，确认管腔通畅，无血凝块后，连接血液净化管路，进行血液透析。本组12例导管出口反映感染。导管出口及周围出现红肿疼痛，采用0.25%安尔碘纱布湿敷管口及周围皮肤30min，每天定时消毒，更换敷料保持创口局部干燥。口服抗生素，直至炎症消退。血透结束下机后，用0.2安尔碘棉球消毒动、静脉管口各2次，先用生理盐水各10ml分别将动、静脉管腔内的残留血液冲洗干净，然后注入封管的肝素盐水或抗生素肝素液封管。拧紧无菌肝素帽，再用无菌纱布包裹胶布固定。导管相关感染3例，在血透开始一小时左右出现畏寒、发热在排除全身其他感染灶的情况下，立即减慢血流量，检测体温变化，立即做血常规、血培养检查，遵医嘱给地塞米松5mg静脉注入，使用抗生素。下机后先用庆大要素原液封管，四小时后再用肝素封管。2例有效，1例无效拔管后症状消失。 
        2.2 导管血栓形成 
        2.2.1 原因：导管血栓形成多由于肝素的浓度及封X期较长而引起，是血液透析导管最为常见的并发症之一，在本组患者中的发生率为29.51％。 患者高凝状态，常规肝素封管液相对不足，均易在导管的内壁上形成微小的血粒栓。随着导管留置时间的延长导致导管阻塞。用导管输高价营养液时，脂类阳离子复合物易黏附导管内而导致导管阻塞。如果导管冲洗不彻底，亦易造成阻塞。

       2.2.2 护理：导管一旦出现堵塞，抽吸不畅时，可向导管内注入与导管等容量的尿激酶与肝素混合溶液。30min后当抽吸仍不通时应考虑拔管。24h内观察有无出血现象。透析期间，嘱病人不要做剧烈活动，避免过度弯腰或用力打喷嚏，防止血倒流堵塞管道，保持大便通畅，睡觉时尽量取平卧位。一般不采用导管输液，减少堵塞发生率，本组病人16例发生导管堵塞，与封管技术，封管过度活动及导管受肢体压迫所致，高凝患者发生堵塞后用尿激酶与肝素混合液溶栓，其中9例不完全堵塞者溶栓成功，1例溶栓无效拔管。2例半永久留置导管，每2个月在透析间期用尿激酶溶栓，保留四小时之后再将导管中的尿激酶抽吸处出来，再用生理盐水60ml注入管腔后用肝素盐水封管，获得理想效果。4例是部分侧孔堵塞且都是在动脉端，暂时选择导管静脉端--外周静脉建立血管通路，给予尿激酶溶栓成功后，恢复正常的血流量。 
        2.3 血流量不足  血液透析时当血流速<200ml/为血量不足 
        2.3.1 原因分析：血透患者在透析时血流量不足现象较为常见，常与患者在透析期间水摄入过多，透析时超滤量过大，血压下降至外围血量收缩而引起，患者卧姿不当导致导管扭曲或移位；部分侧孔堵塞，患者血管条件较差，静脉狭窄等均可导致血管流量不足。 
        2.3.2 护理：首先，患者在透析期间让其尽量保持适当的卧床姿势。改变体位时动作要放慢（以防导管打折或贴壁）封管时采用弹丸法生理盐水快速冲洗双腔导管，以驱净管腔内的血液，注入与导管等容量的肝素封管液，并立刻夹住夹子，以防血液回流导致顶端的血栓形成，叮嘱患者严格控制摄水量，每次超标不可过多,保持血压平稳，防止血流不足的发生，患者透析期间应减少运动，尽量避免导管扭曲或移位、堵塞。透析时，若出现血流不足，首先应调整导管的位置以了解导管是否打折，调整患者的体位，以防导管贴壁。本组病例25例，改变体位后均能获得正常血流量，其中3例低血压患者因超滤过多，导致血压下降，引起血流量不足，给与50%GS200ml加生理盐水200ml后，在血压渐上升的情况下，血流量恢复正常。 
        2.4 局部渗血 
        2.4.1 原因分析：透析时肝素用量过多，插管对组织的损坏，病人凝血机制较差均易造成渗血。 
        2.4.2 护理：首先要正确掌握肝素剂量，封管肝素液要准确，封管的肝素容量要能大于导管腔容量，操作时动作要轻柔，避免牵拉导管，穿刺口有血痂避免强行剥下，以免引起出血，血压较高的患者要及时降压，置管前应纠正病人贫血，血小板过低改善凝血功能，本组有3例病人局部渗血，与肝素剂量不适量及病人凝血机制有关，因此，关健在于预防，出现渗血后应给与局部适当加压，减少局部活动，必要时给与局部冷敷，积极治疗原发病，密切观察生命体征及局部出血情况，其中2例为插管后立即进行HD，插管处伤口出现渗血，立即停止肝素用量，改用无肝素透析，局部沙袋压迫，2小时后，渗血停止。其中1例因血管条件较差，插管时对组织损坏较大，插管后出现大量渗血，经过做压迫，鱼精蛋白对抗肝素等措施后，仍效果不佳，最终给与拔管，压迫局部，直至渗血停止。 
        2.5 导管脱落 
        2.5.1 原因：导管留置时间长、人体对缝线的排斥作用和过度牵拉导管都会造成导管脱落。 
        2.5.2 护理：在导管使用过程中,禁止牵拉导管,如发现缝线断开或脱落,给予立即再次缝线固定,让病人理解置管的重要性，在日常生活中注意勿牵拉导管，尽量减少导管局部的活动范围，以防脱落，门诊病人一旦导管在院外脱落,嘱其立即按压伤口20min以上,并尽快到医院就医处理。 
        3  小结  
        通过观察分析，感染、血栓形成、血流量不足、局部渗血、导管脱落为血液透析导管的主要并发症，通过加强血透过程中导管管理，严格执行无菌操作技术和遵循消毒隔离制度，加强对患者的健康教育，保持必须的蛋白质，热量，增加患者的抵抗力，定期检测凝血时间，正确掌握肝素封管质量，预防血栓。严密观察透析导管是否通畅一旦出现血流不畅，应采用尿激酶溶栓或改变体位，发现局部渗血或导管有脱落，要及时采取压迫止血，缝线固定等措施，从而减少和避免并发症。  
参 考 文 献 
[1]张涤华,郑智华,许元文等.深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析[J].中国血液净化,2006.2[5].72-74. 
[2]陈芳.白安蒂预防颈内静脉置管出口部位感染的效果观察[J].现代护理，2005，4（5）：20. 
[3]王质刚.血液净化学[M].北京;北京科学技术出版社，2005：507-512.

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