【摘要】 咯血是指喉及以下的呼吸道任何部位的出血经口排出，它是常见的一个临床症状，出血部位多局限于(支)气管和肺，根据咯血量可分为痰中带血和大口咯血。目的 讨论咯血的病因与临床表现。方法 通过对咯血患者的临床表现进行病因鉴别。结论 通常可以从出血前症状、出血方式、血的颜色、血中的混杂物及是否伴有呼吸道和消化道症状和体征来鉴别。临床上咯血应与肺水肿鉴别，后者血性物为淡红色，常含较多泡沫。
【关键词】 咯血 病因 临床表现
咯血是指喉及以下的呼吸道任何部位的出血经口排出，它是常见的一个临床症状，出血部位多局限于(支)气管和肺，根据咯血量可分为痰中带血和大口咯血。但经口咯出的血不一定都是咯血，如鼻腔、口腔、咽喉部的出血，上消化道的出血等，尤其要区别呕血还是咯血，因为两者的急救处理是完全不同的。通常可以从出血前症状、出血方式、血的颜色、血中的混杂物及是否伴有呼吸道和消化道症状和体征来鉴别。
此外，临床上咯血应与肺水肿鉴别，后者血性物为淡红色，常含较多泡沫。在原发病基础上，突然出现呼吸困难、低氧、肺部湿性啰音突然增多和血红蛋白突然下降，应怀疑肺出血可能，及时拍胸部X线片明确诊断。
1 咯血程度
咯血根据咯血量分为痰中带血、小量、中等量和大咯血，小量咯血(每日在100ml以内)；中量咯血(每日在100～500m1)；大量咯血(每日在500ml以上或一次100ml以上)。后者是临床常见急症，指日出血量在500～2000ml或每次超过300ml。急性(致死性)大咯血指的是从口鼻急剧喷射出大量鲜血，出血量在2000ml以上。当一次咯血量达1500ml以上时，即可发生休克。急性大咯血可因血块阻塞气道发生窒息而死亡。大咯血内科保守治疗效果极差，病死率50％～100％。
2 出血机制
引起咯血的病因有上百种，包括支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿、真菌感染及某些寄生虫病(肺阿米巴、肺吸虫病、肺包虫病)和急性传染病(流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病)等。临床遇到的急性大咯血主要是肺结核和支气管扩张所致，而肺癌通常只有少量咯血或痰血，较少引起大咯血。众多疾病引起咯血机制各不相同，但大致可分为3类：①各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎症病灶中的肺动脉常常闭塞，而支气管动脉往往扩张后破裂，适合进行BAE；②各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。无论是结核空洞、癌性空洞，还是真菌空洞，内科药物治疗均收效甚微，而对于不愿手术的患者来说，在BAE之前分别进行抗结核、抗肿瘤和抗真菌药物的灌注无疑会取得事半功倍的效果；③肺循环高压，如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血以及各种先天性血管发育异常等。
3 咯血的病因
(一)支气管疾病
常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。
(二)肺部疾病
常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血.肾炎综合征等。肺炎的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，最常见的原因仍为肺结核，发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血行播散性肺结核较少出现咯血。
(三)心血管疾病
较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。
(四)其他
血液病(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等)、某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病有长期吸烟史等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
4 临床表现
(一)年龄
青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等。40岁以上(纸烟20支／日×20年以上)者，应该高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，应该注意特发性肺含铁血黄素沉着症的可能。
(二)颜色和性状
因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。
(三)伴随症状
1) 咯血伴有发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
2) 咯血伴有胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。
3) 咯血伴有脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等，其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。
4) 咯血伴有皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病、流行性出血热及肺出血型钩端螺旋体病等。
5) 咯血伴有呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。
6) 咯血伴有杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。
7) 咯血伴有黄疸 见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。
参 考 文 献
[1]徐轶;瞿介明.老年人咯血的流行病学及病因[J];实用老年医学;2009年06期
[2]刘瑶华;裴彰;王予思;等.咯血病因分析——附917例纤维支气管镜检查结果.中华结核和呼吸系统杂志，1986，9：95-97.
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