【摘要】 目的 探讨产科弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和治疗。方法 回顾性分析本院13例产科DIC患者的抢救过程。根据产科DIC的发病诱因、临床表现和实验室检查,尽早做出诊断,积极去除病因,给予抗休克,补充血容量,纠正酸中毒及电解质紊乱治疗,在此基础上,及时补充凝血因子,局部应用凝血酶。结果 13例患者中治愈12例,死亡1例。结论 早期诊断,尽快去除病因,及时补充凝血因子, 重视凝血酶的局部应用,可提高产科DIC抢救成功率。
【关键词】 弥漫性血管内凝血 急救
产科弥漫性血管内凝血(DIC)发病急骤、凶险,是孕产妇急危重症之一,抢救不及时可危及孕产妇生命。现将我科9年来抢救的产科DIC患者的体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2000年-2009年共诊治产科DIC患者13例,同期住院孕产妇5234例,DIC发生率为0.25%。患者年龄22-38岁,平均28.6岁。初产妇6例,经产妇7例。孕周32-43周。
1.2 发病诱因 13例发病者为重度妊高征、子痫3例(重度妊高征剖宫产术后2例其中1例于剖宫产术行子宫次全切除术),胎盘早剥2例，子宫破裂1例,软产道裂伤1例,胎盘残留2例,宫缩乏力2例,死胎2例。
1.3 临床表现 13例发病者1例表现为剖宫产术中出血且血液不凝, 伴切口渗血；1例表现为剖宫产术后间歇性阴道大量出血；1例表现为自然分娩后持续阴道出血,血液不凝。3例伴腹腔内出血,2例有肉眼血尿。患者均有大量阴道出血,出血量2000-6000ml,所有患者均有不同程度的休克,其中1例昏迷,1例抽搐。
1.4 实验室检查 血小板计数100×109/L 11例,最低28×109/L；纤维蛋白原1.5g/L 12例,最低0.8g/L；凝血酶原时间较正常对照延长3s 12例,1例PT无法测出；D - 二聚体阳性8例。
2 治疗
在抢救过程中积极去除病因,给予抗休克、成分输血、输液治疗,纠正酸中毒及电解质紊乱,注重凝血因子的补充。13例中行全子宫切除5例,次全子宫切除2例,残余宫颈切除1例,软产道裂伤缝合术1例,刮宫术1例。治愈12例,死亡1例。死亡患者为重度妊高征于外院行剖宫
产术,术后因阴道出血不止又行次全子宫切除术,术后仍有阴道流血及腹腔内出血,患者昏迷而转入我院,入院后行残余宫颈切除术,术后2d死亡。
2.1 妊高征并发DIC 3例,1例产前子痫,经给予解痉、降压、镇静、利尿等治疗,于抽搐终止2h后行剖宫产术,术中子宫出血较多,无明显血凝块,伴切口渗血,积极补充鲜血浆、凝血酶原复合物后出血无明显减少,给予凝血酶2000U溶于50ml 0.9%氯化钠溶液中宫腔喷注,5min后子宫出血明显减少,给予凝血酶1000U直接撒在切口渗血处,渗血停止。另2例,其中1例因剖宫产术后大量阴道出血转入,转入时出血约3000ml,积极给予抗休克、应用宫缩剂、成分输血,输凝血酶原复合物等出血无明显减少,而行子宫次全切除术。另1例系剖宫产术后大量出血而于当地行次全子宫切除术,术后仍有明显阴道出血及腹腔内出血,转入时昏迷。经积极抗休克、成分输血,输凝血酶原复合物后病情无明显改善而行残余宫颈切除术,术后患者一直昏迷,2d后死亡。
2.2 胎盘早剥并发DIC 2例。1例是第三胎,入院时宫口开全,入院12min自然分娩一死婴,胎盘完全剥离,产后宫缩好,但阴道持续多量出血、无血凝块,患者出现休克。积极给予抗休克、补液等治疗后行子宫次全切除术。1例是初产妇因腹痛伴阴道流血入院,诊断为胎盘早剥而行剖宫产手术,术中发现子宫卒中,宫缩尚好,出血不多。术后持续少量阴道出血,出血不凝,患者出现肢端发凉、心慌、脉速等休克表现,积极抗休克、成分输血后,又应用凝血酶原复合物,同时给予凝血酶2000U溶于0.9%氯化钠溶液30ml中,采用导管行宫腔注射,5min后阴道出血减少,30min后再次给予凝血酶1000U宫腔注射,阴道活动性出血停止, 保留子宫。
2.3 子宫破裂并发DIC 1例,为经产妇,第二产程停滞,经用缩宫素并加腹压后分娩一男婴,体重4000g。产后阴道出血不多,产后1h患者出现口渴、发冷、心慌、头晕等休克表现,经抗休克治疗无效，腹穿抽出不凝血,考虑子宫破裂行剖腹探查术,术中发现子宫左侧壁至左侧穹隆破裂,经修补裂伤后患者仍阴道出血且血液不凝,行子宫切除术,残端及切口渗血,应用凝血酶1200U溶于0.9%氯化钠溶液30ml中喷洒, 渗血停止,术后恢复好,切口愈合好。
2.4 其他原因产后出血并发DIC7例。1例宫颈裂伤；2例胎盘残留, 其中1例系剖宫产术后；2例宫缩乏力；2例死胎经阴道分娩后；均产后大量出血。积极治疗原发病,给予抗休克、成分输血、输凝血酶原复合物等治疗,6例应用凝血酶宫腔注射或伤口喷洒、凝血酶纱布压迫等。
7例中3例切除子宫,1例系外院剖宫产术后胎盘残留,1例系宫缩乏力大量出血,入院时抽搐,1例为死胎经阴道分娩后阴道出血约4500ml,经积极输血、输液后行子宫切除术。
3 讨论
3.1 诊断 重视产科DIC的临床特点,及时正确的诊断是成功治疗的前提。根据存在产科DIC的基础疾病如妊高征、胎盘早剥、死胎、产后出血等；临床表现为多发性出血倾向,尤其是生殖道出血,出血量多且不凝；不易用原发病解释的微循环衰竭及休克；出现上述症状之一即应想到本病的可能[1],同时要结合实验室检查的诊断指标:(1) 血小板100×109/L或进行性下降；(2)凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化；(3)血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或呈进行性下降。本文13例均确诊为DIC。
3.2 只有积极去除病因,才能有效阻断DIC的发生和发展 对于未分娩者尽快行剖宫产或阴道助产而结束妊娠；分娩过程中及分娩后注意宫缩情况,对存在宫缩乏力倾向及宫缩乏力者产后及时应用缩宫素、麦角新碱等加强宫缩；正确处理第三产程,使胎盘完整娩出,胎盘残留者应及时清宫以免影响宫缩导致产后出血；及时发现软产道裂伤,准确修补止血；对于已终止妊娠而产后出血不止,且子宫为出血主要来源者,应果断及时地行子宫切除术或残余宫颈切除术 。
3.3 及时补充凝血因子 产科DIC多为急性失血引起,病情进展快, 高凝期极短,可迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期,因此在出血不凝时应及时补充凝血因子。我们在抢救产科DIC时,在积极抗休克、输注浓缩红细胞的同时选用新鲜冰冻血浆、凝血因子复合物大量静脉滴注。新鲜冰冻血浆可补充除血小板外的全部凝血因子且有扩容作用, 凝血酶原复合物含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。在DIC消耗性低凝期,新鲜冰冻血浆、凝血因子复合物的大量应用可迅速补充凝血因子,使血液凝固, 明显减少阴道出血量。
3.4 重视凝血酶的局部应用 凝血酶是一种速效的局部止血药, 其作为凝血因子Ⅱa,不需经过血液凝固的第一、二阶段而直接作用于纤维蛋白原,使之转变为纤维蛋白,使血液快速凝固,填塞出血点而达到止血的目的,因其作用于止血的最后环节,故不需其他众多凝血因子的参与,因而止血迅速。在我们抢救产科DIC的过程中,开始是在子宫切除子宫切除后残端广泛出血时,将凝血酶粉剂直接喷洒在创面上可取得良好效果,后来试用于宫腔注射亦取得良好效果。凝血酶的具
体用法:对于裂伤缝合后出血,子宫切除后残端及切口出、渗血者,可将凝血酶粉剂1000-2000U直接洒于伤口残端上,或将其溶于20-50ml 0.9%氯化钠溶液中喷洒于出、渗血处；软产道裂伤及腹壁切口可加纱布填塞或压迫,15min-1h即可使出、渗血明显减少或停止。对于子宫出血者,可将凝血酶粉剂1000-2000U溶于0.9%氯化钠溶液30ml中行宫腔内注射,注射后出血即刻明显减少。凝血酶反复及大剂量应用时无明显不良反应,有助于组织修复,加快创面愈合,在产科大出血及DIC的抢救中有重要意义。我们应用凝血酶的体会是,在产科抢救患者过程中,一经想到DIC的可能,即在全身治疗的同时尽早局部给予凝血酶,应用越早,效果越好,可最大限度减少患者出血量及子宫切除的可能。但对于病情危急者,或一般情况欠佳者,应果断及时行子宫切除术, 以免错过手术抢救时机。
3.5 肝素的应用 早期、合理应用肝素一直被认为是治疗产科DIC 的重要手段,但肝素的用药时机难以准确判断,用药不当会加重出血或导致难以控制的大出血。本文13例患者中除1例重度妊高征、子痫患者于产前出现高凝倾向外,其余患者发病时均已处于消耗性低凝期及继发纤溶亢进期,均未使用肝素,而是积极去除病因,及时补充凝血因子,局部应用凝血酶。总之,产科DIC的抢救应争分夺秒,DIC的诊断及治疗应同时进行,积极去除病因,及时补充凝血因子,重视凝血酶的局部应用,慎用肝素,提高抢救成功率。
参 考 文 献
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