【关键词】 妊娠合并心脏病 诊断 治疗
妊娠及分娩期间由于心脏负担明显加重，如心脏功能不佳，容易发生心脏意外，甚至死亡的严重后果。妊娠合并心脏病发生率为0.7%～1%，为孕产妇死亡四大原因之一。
一 诊断
一些妊娠妇女在正常孕期生理情况下可存在心悸、气短、乏力等症状，体检亦可在心脏各瓣膜区闻及收缩期杂音，心脏移位有X线下表现心影轻度扩大。因此，妊娠合并心脏病的诊断必须慎重，故如不典型，慎勿轻下诊断，以免增加孕妇思想负担。但医务人员思想上应提高警惕，密切观察，以免漏诊造成对母儿的危害。
下述几个方面可以提示妊娠心脏病：
1.病史 除现病史外，孕前有无心脏病史及心衰史对诊断及判断预后有重要关系。阵发性夜间呼吸困难或晕厥史可提示诊断。
2.体征 伴有舒张期杂音、震颤的杂音、心脏扩大或严重的心律失常可以确诊为心脏病，粗糙的收缩期杂音亦提示心脏病。
3.X线、心电图及超声心动图 有助于诊断。X线可有心界扩大，心房或心室扩大。心电图可有心肌受损或心律失常。超声心动可提示有心脏结构上的异常、舒缩功能受损。
二 处理
1.孕前 对于心脏病患者在孕前应充分评估其心脏功能是否能够耐受妊娠。早孕来诊或未孕咨询时，根据心脏病情及社会情况决定能否继续妊娠或是否适宜妊娠。一般情况下，心功能Ⅲ或Ⅳ级、肺动脉高压、慢性心房纤颤、高度房室传导阻滞、细菌性心内膜炎、活动性风湿病、发绀型先天性心脏病等患者不宜妊娠。严重的心脏畸形，例如主动脉瓣面积1.0cm2的主动脉瓣狭窄、严重的肺动脉狭窄、主动脉狭窄等患者，应该在孕前进行治疗，待病情恢复后，重新评估患者心脏状况，再决定是否可以妊娠。
2.孕期 可以进行妊娠的心脏病患者应加强产前检查，病情恶化达心功能Ⅲ级或者有感染时应入院治疗。
为预防心衰，患者夜间应保证10小时睡眠，日间餐后休息半至一小时。要限制活动量和摄入量，整个孕期体重增加不宜赶11kg。积极防治贫血，加强营养，给予维生素B、C等辅助治疗。保持大便通畅，预防及早期控制感染。对于早期出现的心衰症状和体征应警惕：肺底持续口罗音，深呼吸后不消失；突然体力下降、阵咳、心率加快、水肿加重，均为心衰的早期表现。
心脏病孕妇即使无症状，亦应在预产期产1～2周入院。
对于急性心衰者给予吸氧、镇静剂、静注作用快的洋地黄类药物、利尿剂及血管扩张剂治疗。如孕妇有低血低，应鉴别是由于内出血抑或由于心肌病所致，如系后者，则预后差，这类患者需进行血液动力学方面的监护。
3.分娩期 既往认为心脏病孕妇均应进行阴道分娩，但近年来的观点已有改变。随着监护手段、手术技术以及麻醉方法的改进，剖宫产逐渐成为心脏病孕妇分娩的主要方式。
剖宫产时如选择适当的麻醉方式(硬膜外麻醉)，其血流动力学的改变反而较阴道分娩要平稳。硬膜外麻醉时，由于下肢血管扩张，回心血量减少，可以有效地避免胎儿娩出后大量血液回心所致的心脏负担加重而发生的心衰。
经阴道分娩者，规律宫缩后可给予度冷丁镇痛，分娩时宜采取半坐位，避免仰卧。进入第二产程，应行会阴侧切术，尽可能地应用产钳或吸引器助产以缩短第二产程。胎儿娩出后，要进行腹部加压，防止腹止腹压骤降引起心力衰竭的发生。
无论何种分娩方式，均应严密监测血压、心电图、血气，必要时要行血流动力学监测，防止酸中毒、低血压或高血压等症状的发生。产时可根据需要选择使用静脉利尿剂、地高辛(房颤时)、β受体阻滞、硝酸甘油等外周血管扩张剂降低心脏负担，同时使用抗生素预防感染。
4.产褥期 产后一周内，尤其在产后24小时内，因为回心血量仍可增加，所以要对患者严密监护。产后绝对卧床休息腹部加沙袋防止回心血量突然增加。为减少出血可予催产素促进子宫收缩。继续给予抗生素预防感染。对于有心力衰竭史者，产后继续应用强心药物。
心功能Ⅲ级以上者，产后不宜哺乳。
三 围生期心肌病(PPCM)
围生期心肌病是左心收缩功能受损的一种扩张性肌病。心力衰竭是此种疾病的常见症状及表现。围生期心肌病临床表现通常发生在孕期最后三个月期间，诊断则往往是在围生期，最多见于产后24小时内。由于没有一特异的诊断围生期心肌病的方法，在除外其他导致左室扩张及收缩功能受损的疾病后方能进行围生期心肌病的诊断。
1.病因 双胎及多胎妊娠、孕妇年龄大于30岁的人群中围产期心肌病的发生率较高。其病因不清，有推测营养缺乏、毒血症、母体对于胎儿抗原的异常反应、激素效应、冠脉小血管异常或心肌炎等可能是围产期心肌病的发病因素。
2.症状和表现 常见的临床症状包括：气短、缺乏、胸痛、心悸、外周水肿，偶见外周或肺动脉栓塞。
体检可有心脏增大、收缩期Ⅲ级以上和二尖瓣及三尖瓣返流杂音。心电图可有左室肥厚、ST-T段改变、传导异常、心律不剂等改变。X线胸片可有心脏增大、肺静脉充血并存在肺间质及小泡水肿。超声心动图可表现为四个心室增大、左室收缩功能明显降低。
围生期心肌病的临床表现和血流动力学改变与肥厚性心肌病不能区别。
3.处理 急性左心衰时，应给予吸氧、利尿剂、洋地黄及血管扩张剂等对症治疗。在妊娠期使用肼苯哒嗪降低后负荷有助于病情的缓解。应用抗凝治疗可以降低围生期心肌病患者发生血栓栓塞的可能性。由于此病可能是可逆性的，因此暂时应用左室球囊或左室辅助装置有助于稳定患者的病情。
4.预后 50%～60%PPCM患者临床表现及心功能在产后6个月内能够接近痊愈，其余患者有持续的心功能损伤，需要行心脏移植，或者持续的左室功能受损及慢性心衰。
围生期心肌病预后不佳的因素包括年龄较大、多产、严重的左室扩张、产后出现症状较晚、肺动脉压及肺动脉楔压较高、ECG有传导阻滞等等。由于有较高的病率及死亡率，这些患者应考虑进行心脏移植。
围生期心肌病再次妊娠时再发的几率较高，其病率及死亡率也高，因此应避免再次受孕。
参 考 文 献
[1]范燕燕,王兆平.妊娠合并心脏病的监护与治疗(附74例分析).徐州医学院学报, 2003 23(3).
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张凤芝.妊娠合并先天性心脏病的健康教育及护理.实用诊断与治疗杂志,2005年第19卷第02期.
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