【关键词】脑卒中 偏瘫 OREM 护理 康复
脑卒中致残率高，脑卒中引起的偏瘫严重影响患者的生活自理能力和生存质量。尤其在农村，由于患者家庭经济条件和当地医疗条件的制约，患者及家属往往重视住院的药物治疗，轻视康复训练并缺乏相关训练知识，导致偏瘫患者致残率高，生存质量及生活自理能力下降，预后差。为了提高诊疗水平，促进患者康复。我院在脑卒中患者治疗期间，充分发挥针灸医师特长，运用针灸、理疗等技术，同时将奥伦（OREM）[1]自理学应用到偏瘫病人的护理中，取得了很好效果。
一 临床资料
选择2007年1月-2010年12月我院收治脑卒中初发患者28例，其中26例均经CT检查确诊。脑出血6例，脑栓塞10例，皮层下动脉硬化性脑病12例。男16人，女12人，年龄51-73岁，均运用自理学说进行护理，
二 护理措施
Orem强调人的自理能力，根据患者的主要护理问题，相关因素，危险因素。我们采用Orem自理模式的三个护理系统，提供完全补偿性护理，部分补偿性护理及支持教育系统[2]对脑卒中患者进行护理。
三 急性期护理 脑卒中后大部分患者存在不同程度意识障碍或丧失自理能力
1、满足病人的生理需要：及时、准确遵医嘱给药，维持水、电解质平衡，改善循环，营养神经。督促患者完善相关检查，并进行生命体征及颅内压的检测，及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，保持各引流管通畅。
2、对脑出血病人，急性期绝对卧床2周，抬高床头15°-30°，以减轻脑水肿。发病后24-48小时在变换体位时尽量减少头部的摆动幅度以防止加重出血。
3、皮肤完整性的自我护理指导：病情不再发展后48小时，每两小时给予翻身、扣背一次。并向家属与病人讲明翻身与拍背的重要性，按摩关节和骨隆突部位，保持皮肤清洁，床单整洁、干燥，防止发生褥疮。指导病人和家属学会和使用便器，便盆的置入与取出动作要轻柔，以免损伤皮肤。
四 早期康复干预
告知病人及家属早期康复的重要性，缺血性脑卒中病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展后48小时即可进行针灸、理疗及康复训练。脑出血康复安排在病后10-14天开始。
1、重视患侧刺激：通常患侧的体表感觉、视觉和听觉减少，加强患侧刺激可以对抗其感觉丧失，我们将所有护理工作如测血压、脉搏、进食、洗漱等都在患侧进行：家属与患者交谈时握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧；但是尽量不在患肢静脉输液 ，每天按时督促患者接受针灸，理疗。
2、家属的情感支持：家属的言行举止是为患者提供支持的前提， 病人的健康改变，给家属造成恐惧、焦虑的心理[3]。我们了解家属的心理反应，及时介绍病情，鼓励家属给病人以亲情，关爱和帮助。
3、心理护理：由于起病急，患者由正常生活突然变为卧床或者行动不变心理上不适应，情绪变化大，往往产生自卑、忧郁心理。我们理解患者的心情，有针对性地给予心理疏导、细心观察病人的心理反应，鼓励病人表达并注意他们的心理感受。与病人讨论身体健康状况改变所造成的影响、及时给予正确的信息和引导，使其能够接受和适应自己目前的状态并能设法改善。向患者讲解脑卒中相关知识，制定结合患者实际情况的早期康复锻炼计划，解决具体问题，启发乐观情绪，正确面对现实。
五 指导患者学习自我护理的方法
1、自理生活能力锻炼：早期帮助患者进行各关节的活动，先让患者学会翻身的技巧：用健脚放在病膝下慢慢向下移至踝关节，将病侧小腿抬起，用健手搬动病侧膝部 ，使其成屈膝位，双手交叉互握左右摆动，健侧脚用力蹬床，借力的反作用完成翻身动作。每天4次，刚开始我们协助病人完成上述动作，一周后病人可自行翻身。
2、Bobath床上运动训练[4]
1、Bobath握手：教会病人如何放松上肢和肩胛的痉挛，并保持关节的被动上举，可避免手的僵硬收缩，同时也使躯干活动受到刺激，对称性运动和负重得到改善。我们鼓励病人每天多次练习，即使静脉输液，也鼓励病人小心的继续上举患肢，以充分保持肩关节无痛范围活动
2、桥式运动：（选择性伸髋）屈膝和伸直患腿，或抬高患肢并做内旋、外旋动作，屈伸肘关节，活动腕关节。或手膝四点跪位训练。患者能保持卧位平衡后即开始坐位练习，鼓励病人尽早从床上坐起来，由侧卧位开始，健足推动患足，将小腿移至床缘外。扶助成坐位，坐位时保持病人躯干的直立，可用枕头垫于身后，髋关节屈曲90°，双上肢交叉抱于胸前，防止躯干后仰。稳定后让患者取坐位用健手持勺进食、梳头、洗脸、刷牙。用健手持物递送至患手，碗内放蚕豆或者其它豆类，患手练习抓、握、捏等动作促进其功能恢复。嘱咐家属备一个一尺见长的擀面杖，让患者抓床单一角做擀面动作，每次15分钟，每天3-4次，练习腕关节，肘关节，肩关节的活动能力。
3、Bobath平衡共济训练：练习站立、步行。主要以改善步态为主，我们采用患侧下肢负重站立，刚开始由护士或家属协助向前迈步、前行，3-4天后患者自己能站立、保持平衡并扶拐移步。
六 恢复期康复训练
根据病情，指导病人合理选用针灸、理疗、按摩治疗。并 提供辅助教育进行院前指导，鼓励患者继续有规律进行康复训练练，并逐渐增加训练强度，指导家属掌握帮助患者训练的方法及注意事项。如站立时患侧要有人保护，防止病人摔倒;上下楼梯时手扶栏杆，上台阶时以健腿先跨上一级，然后患腿跟着上，两腿同时站在同一台阶上。下台阶时患腿先下。给予患者心理支持及疏导，减轻患者即将回归社会所引起的焦虑、恐惧感。
让患者做一些力所能及的事情，保持乐观情绪，生活规律、坚持足量、长期的功能锻炼。鼓励患者利用所学到的康复知识，进行自我护理，提高生活质量。
七 结果
患者锻炼前后患肢肌力比较，采用Lovenrt6级分级法评估肌力。我院收治左侧偏瘫8人，患侧肌力恢复由≤Ⅱ级恢复至≥Ⅲ级5人，≤Ⅱ级恢复至≥Ⅳ级3人。右侧偏瘫10人，由≤Ⅱ级恢复至≥Ⅲ级4人，≤Ⅱ级恢复至≥Ⅳ级4人，两人因其它原因转上级医院治疗，一侧肢体萎软无力10例，均由≤Ⅱ级恢复至≥Ⅳ级。住院时间为36-60天。30天后评价患者自主进食、扶拐行走，基本生活自理等活动能力显著增强。
八 讨论
自理学说强调人的自理能力，强调护师的任务在于增进患者的主观能力[5]。护师结合病人可能达到的自主程度给予知识和技术上的指导，逐步促进病人自理的主观能力，提高病人参与自理生活的积极性。因此，我们将自理学说中的三种护理方法贯穿于偏瘫患者的护理过程中。随着患者对运动控制能力的改善，逐渐减少辅助运动，增加主动运动，最终达到完全主动运动。
对脑卒中病人实行Orem自理模式进行护理，可以减少脑卒中患者的医疗支出，缩短住院时间，提高了病人的参与意识，将自我护理的“金钥匙”交给了患者，使其主动参与自我护理，减轻残疾程度，恢复生活自理能力，提高了生活质量，促使患者早日回归家庭，回归社会。
参 考 文 献
[1]许桂华，钟晓珊，曹佩珍.运用自理学说对肢体偏瘫患者的护理（B）现代护理，2002,10,期8卷761-762.
[2]温翠琪，曹佩珍，黄华兰.用自理学说指导肝门部胆管癌综合治疗的患者[J].中华护理杂志，2000,35（2）：92-94.
[3]李立红，楮俊清，徐国英.急性脑血管意外患者家属焦虑相关因素的调查分析[J].中华护理杂志，2000,35（2）：71-74.
[4]陆晓霞.早期康复锻炼对急性脑梗死患者肢体功能恢复的影响[B].护理学杂志，武汉2006.10.21卷，19期69-71.
[5]黄凤形.脑卒中康复的研究及护理进展[J].中国康复医学杂志，2001,16,（3）：187-189.
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