同时性结直肠癌肝转移32例手术治疗(2)

人气指数:点发布时间:2013-06-21 09:32 来源：http://www.zgqkk.com 作者：梁宇

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　　既往认为直肠癌肝转移切除的适应征为：1)直肠癌原发性癌灶己行根治性切除；2)肝内的转移灶局限于一个肝段或叶内；3)除肝外再无其它脏器转移；4）患者能耐受手术[5]但近年以往一些相对的或绝对的手术禁忌证，如切缘不足1cm,肝门淋巴结转移以及存在肝外转移病灶（包括肺腹腔等部位）等已受到挑战。目前认为，转移灶的大小数目部位以及分布等已不再是影响大肠癌肝转移病人是否适宜手术的因素。如果病人心肺功能等一般情况允许，能保证足够的术后残余肝脏体积（约30%的正常肝脏或50%的硬化肝脏）并切除所有病灶，治疗应首先考虑选择手术切除。[6]手术切除的方式分为规则性肝叶/段切除或不规则性楔形/局部切除。对多发性转移灶局限于一叶或段内者，可行规则性肝叶或段切除；对单发转移灶可行楔形或部分切除。一般认为，规则性肝切除术虽然降低了切缘阳性的发生率，但不规则部分肝切除术仍然是结直癌肝转移的典型手术术式。部分肝切除并发症少，安全系数大，并可为再次肝切除提供可能。传统观点认为>1cm的手术切缘应作为结直肠癌肝转移病人手术治疗的切缘标准，若切缘不足1cm容易残留肿瘤组织导致术后复发。但近年有学者提出了"阴性切缘切除(marginnegativeresection)"的概念。[7]认为只要肝转移灶能够完全切除且能保证切缘阴性，无需严格按照1cm的手术切缘标准，同样可认为手术彻底。本组32例,行不规则切除15例，左外叶肝切除6例，肝段切除6例，右半肝不规则切除+左外叶切除5例。我们的手术体会是：为保证切缘阴性，不规则切除应尽可能按照1cm的手术切缘标准为妥；另术中B超检查已被认为是目前结直肠癌肝转移最敏感的手段，可明确肿瘤的大小个数、分布部位以及肝内解剖结构和肿瘤与肝内血管、胆管的关系，有助于术中癌灶切除范围和手术方式（非解剖性切除或解剖性切除）的判定和选择，术中应用，可减少病灶切除的盲目性和避免病灶的遗漏。

　　对于结直肠癌确诊时合并肝转移有手术指征的病人，是否应接受Ⅰ期同时肝转移灶和原发灶一并切除，国内、外学者仍有较多争议。，从手术的彻底性和安全性考虑，以往多主张在原发灶切除后2-3个月再切除肝转移灶。目前这一概念有所改变，即提倡一期同时切除原发灶和肝转移灶。概念的改变基于如下认识：1)转移癌灶分期切除由于反馈原因，可短期迅速增大甚至不能切除而失去手术机会或增加手术难度。2)近年多个研究提示，同期切除和分期切除病人手术并发症发生率、存活率并无明显差异。3)分期切除避免了二次手术，缩短病人总住院时间，减少病人手术费用，减轻了病人的身心创伤和经济负担,总体对病人有利。本组32例,同期手术24例,分期手术8例。我们认为，原发灶可根治性切除或切除后无局部复发采用同期切除还是分期切除，应根据病人具体况情加以选择。假如能够保证术后残肝功能能够足够代偿；肝外转移灶可同时切除；患者身体状况能够耐受手术，应争取I期根治性切除治疗。如患者全身状况差，肝和结直肠切除范围都比较大（如扩大的肝叶切除和前切除术），在结直肠癌切除后3个再行肝切除较安全。

　　参考文献

　　[1].高军,张建立,丁连安.结直肠癌肝转移的外科治疗[J].中国实用外科杂志,200828(6):499

　　[2].VanCutsemE,NordlingerB，AdamR，et

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　　livermetastases．EurJCancer．2006，42：

　　2212-2221.

　　[3]钱骏．肝转移癌诊断与治疗．人民卫生出版社，2003．

　　[4].黄家泗外科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2008:1729

　　[5].林治谨.临床外科学.天津科学技术出版社,1373

　　[6].郝纯毅,沈琳,顾晋等.北京大学临床肿瘤学院大肠癌肝转移诊疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,200828(7)520

　　[7].PawlikTM，SchulickRD，ChotiMA．Expandingcriteria