（2）重度肾积水；（3）PCNL绝对适应证。按照结石在输尿管中的位置分为两组，第1组为输尿管上段结石组60例，第2组为输尿管中下段结石组40例，根据随机原则，第1组分为软镜组（1A组）28例和硬镜组（1B组）32例，第2组分为软镜组（2A组）19例和硬镜组（2B组）21例。第1组中男
　　31例，女29例，年龄28～61岁，平均（37±12）岁；
　　第2组中男22例，女18例，年龄24～72岁，
　　平均（41±21）岁。每组各亚组间性别、年龄、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 治疗方法 麻醉：腰麻、硬膜外麻或者腰硬联合麻醉。材料：Olympus F7.5/8.5、8.5/9.5软性输尿管镜及镜鞘、液压灌注泵及F8.0/9.8硬性输尿管镜、0.89 mm Boston斑马导丝、德国F5 Optimed双J管。手术方法：截石体位，放置F8.0/9.8输尿管硬镜，先放置斑马导丝，留置输尿管软镜鞘或直接沿导丝置软镜，到达输尿管结石处，置入光纤，采用连续脉冲方式行激光碎石[7]。常规在术侧输尿管内留置双J管，术后2～3 d行腹部平片（KUB）检查，观察碎石情况。术后4～6周行KUB检查，观察结石残留情况并在膀胱镜下拔除双J管。
　　1.3 疗效判定标准 根据2011版泌尿外科指南，结石不超过0.4 cm为无临床意义的残余碎片，大于或等于0.5 cm的结石为残余结石[8]。如术后结石小于0.4 cm，则认为碎石成功。
　　1.4 观察指标 观察记录各组患者的结石寻及情况、单次碎石成功情况、手术时间、住院时间、4周后结石排净情况（残石率）及手术并发症（包括疼痛、发热、感染、恶心呕吐、持续血尿、输尿管撕裂、肾盂撕裂等）发生情况。
　　1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用单因素方差分析，计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 1A组与1B组及2A组与2B组各项指标比较 1A组单次碎石成功率、结石排净率均明显优于1B组，手术时间长于1B组，并发症发生率低于1B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。2A组手术时间明显长于2B组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 1A、1B组不同大小结石手术时间比较 输尿管上段结石根据结石大小分为结石直径>1.0 cm和结石直径≤1.0 cm。对于直径>1.0 cm结石，1A组手术时间明显长于1B组，比较差异有统计学意义（P=0.024）；对于直径≤1.0 cm结石，1A、1B组手术时间比较，差异无统计学意义（P=0.380），见表3。
　　3 讨论
　　根据结石在输尿管中的位置，输尿管结石可分为上、中、下段结石。应用输尿管硬镜处理输尿管中下段结石临床上已经有多年的历史和丰富的经验，技术上已经非常成熟。输尿管软镜的出现，拓展了应用输尿管镜处理输尿管结石的适应证。由于输尿管软镜与硬镜相比具有更加灵活，视野角度更大等特点，所以输尿管软镜治疗输尿管硬镜无法处理或者处理困难的输尿管结石有一定的优势[9-11]。
　　本研究中第1组输尿管上段结石患者共60例，随机应用输尿管硬镜或软镜来治疗。应用输尿管软镜治疗的1A组共28例患者，术中结石寻及率达到100%，应用输尿管硬镜治疗的1B组32例，其中1例患者因输尿管狭窄迂曲下镜失败改开放手术，其余31例均下镜成功找到结石。1A组单次碎石成功率为96.4%，其中1例患者结石为1.2 cm，碎石过程中结石返肾，寻至肾盂肾盏均未找到结石，留置双J管，术后拍片显示残留结石位于下盏，大小0.7 cm，之后行体外碎石。另有3例患者结石返肾，于肾中盏寻得1例，肾盂寻得2例，继续碎石。1B组单次碎石成功率为75.0%，除1例改开放手术外，其余7例均为碎石过程中结石返肾，结石大小为0.8～1.3 cm，硬镜寻石至肾盂均未能发现结石，改用输尿管软镜寻石，在肾盂寻到结石1例，在肾盏寻到结石3例，其余3例未找到结石，留置双J管，术后拍片显示结石位于肾下盏2例，中盏1例，均行体外碎石。1A组术后结石排净率94.6%（27/28），1例手术顺利患者术后拍片显示残留结石大小
　　0.6 cm，位于肾中下盏，术前结石大小为1.8 cm，考虑可能碎石过程中结石碎块返肾未发现。1B组术后结石排净率71.9%（23/32），除外7例未发现返肾结石患者外，还有2例患者术后拍片显示残石大于0.4 cm，1例为术中在肾盏发现的返肾结石，术前结石1.3 cm，术后残石0.5 cm，1例为手术顺利患者，术前结石1.6 cm，术后残石0.5 cm。
　　除外下镜失败因素，对于寻找输尿管上段结石，输尿管软镜和硬镜相比成功率是相同的，都能100%发现结石。输尿管上段结石的单次碎石成功率软镜要明显高于硬镜。单次碎石失败的原因是下镜失败和结石返肾，本研究中的结石返肾均为碎石过程中结石返肾。无论应用软镜或硬镜都会发生结石返肾[12]。结石大小、肾积水程度、碎石时水流大小以及操作动作和钬激光强度、术中患者配合度都是结石返肾的影响因素[13-15]。本研究中出现结石返肾的患者术前结石大小为0.8～1.3 cm，软镜治疗患者出现4例，软镜找到返肾结石3例，硬镜治疗患者出现7例，用硬镜均未找到返肾结石，改用软镜找到4例。输尿管软镜由于可改变其镜头角度，视野范围大，可深入肾盂肾盏，与硬镜相比更容易找到返肾结石。硬镜镜头不可弯曲改变角度，所以无法深入肾盏寻石，并且硬镜要改变视野时操作动作过大，也可能导致结石返肾[12]。软镜由于其镜头可弯曲角度有限，对于寻找肾下盏结石有一定的局限性，本研究中有3例肾下盏结石未找到。对于输尿管上段结石，无论应用输尿管软镜或硬镜碎石时都要注意碎石过程中的结石碎块返肾，尤其是结石过大时更易发生碎块返肾，本研究中有2例患者手术顺利，其术前结石1.6 cm和1.8 cm，术后返肾残石0.5 cm和0.6 cm。
　　输尿管硬镜从远端至近端逐渐增粗，处理上段结石时进镜较长，进退镜时易造成输尿管黏膜撕脱，操作时对输尿管损伤较大，输尿管软镜由于较硬镜柔软，更灵活，术中对输尿管的损伤较小，术中出血量和术后并发症明显低于硬镜[16]。本研究中软镜组术后发热3例，硬镜组发热6例，血尿3例，腰痛2例。但软镜操作较硬镜复杂，所以其手术时间较硬镜长。本研究中，对于直径大于1.0 cm的输尿管上段结石，应用软镜的手术时间要明显长于硬镜，也是由于软镜的操作较复杂，术中对软镜的控制把握较硬镜困难。目前本院主要广泛使用的是纤维输尿管软镜，新出现的电子输尿管软镜普及率不高，但其具有成像清晰，成像质量更高，弯曲角度更大以及更耐用等特点。还有一种德国新型可拆卸组合型输尿管镜，它更大程度的保护了光学套件，使镜体和工作通道为可拆卸的分离式可更换型套件，一定程度上解决了输尿管软镜易损的难题，降低了维修费用，缩短了维修周期，但其安装繁琐，弯曲操作感欠佳，并只能单向弯曲。国外新出现的机器人输尿管软镜技术使输尿管镜技术进入了机器人时代，其具有更大的摆动范围、更稳定的器械操控、更符合人体动力学、可远程操控等特点。随着科技的发展，笔者期待输尿管软镜会不断完善，提高成像率，增加耐久性，更灵活更简单更易操作。

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